مجله شماره 12

فلسفه پزشکي چرايي و اهميت آن

PDF چاپ نامه الکترونیک

فلسفه پزشکي چرايي و اهميت آن

منوچهر دين  پرست



شايد در حدود يک دهه باشد که بحث "فلسفه پزشکي" در کشور ما در نشرياتي که با موضوع فلسفه و انديشه منتشر مي‌شوند، مورد توجه قرار گرفته است. در ابتدا بايد به اين نکته اشاره کرد که بحث "فلسفه پزشکي" براي نخستين بار از سوي پزشکان در ايران طرح شد، در حالي که جاي آن بود که استادان و متخصصان فلسفه اين بحث را مطرح مي‌کردند. به هر روي، اينک اين بحث در کشور جريان يافته و در گوشه و کنار افرادي هستند که بحث "فلسفه پزشکي" را از زواياي مختلف مورد بررسي قرار مي‌دهند. اگرچه بايد اعتراف کرد که اين بحث هم مانند بسياري از موضوعات فلسفي که طي سال‌هاي اخير به آن "فلسفه مضاف" گفته شده است، از سوي کشورهاي غربي و آمريکايي و آن هم به واسطه ترجمه وارد جريانات فلسفي ايران شده است. لذا ما با بحثي ريشه‌دار در سنت فلسفي غربي رو به رو هستيم که از سوي محافل "فلسفي" و "پزشکي" به جد مورد توجه است، پرسش‌هاي بسيار مهمي در باب زندگي و حيات که در دو زمينه "فلسفه" و "پزشکي" طرح مي‌شود و با رشته "فلسفه پزشکي" گره خورده است. بنابراين بحث "فلسفه پزشکي" را مي‌توان يکي از مهم‌ترين شاخه‌هاي فلسفي دانست که بايد مورد توجه و تاکيد قرار گيرد. هنوز به اين رشته هم مانند بسياري از رشته‌هاي ديگر "فلسفه مضاف" که بايد به آن توجه جدي داشت، در محافل دانشگاهي ما اقبالي صورت نگرفته و افرادي که در اين زمينه کار مي‌کنند بيشتر از سر علاقه و توجهي که به اين موضوع دارند، درباره "فلسفه پزشکي" فعاليت مي‌کنند. جهت تدارک پرونده‌اي درباره "فلسفه پزشکي" براي مجله "اطلاعات حکمت و معرفت" که تاکنون بيش از صد شماره از آن در اختيار مخاطبان قرار گرفته، در ابتداي امر بر آن شديم که مخاطبان خود را با چيستي و ماهيت فلسفه پزشکي آشنا کنيم.
بر همين اساس  محتواي نخستين پرونده را در اين مجله بيشتر به تعريف و تبيين و چيستي "فلسفه پزشکي" اختصاص داديم. امروزه تحقيقات بسيار جدي‌اي در اين حوزه در حال انجام است و بحث فلسفه پزشکي را از منظرهاي مختلف اعم از هستي‌شناسي و معرفت‌شناسي و هرمنوتيک و اخلاق و منطق و ... مورد بررسي قرار مي‌دهند. لذا اميدواريم که در پرونده‌هاي آتي بحث "فلسفه پزشکي" را از منظرهاي مختلف مورد بررسي قرار دهيم.
اين پرونده ترکيبي از موضوعات سهل و مشکل است و عبارات سخت و آسان در آن آميخته شده است. انتظار بر اين است که مخاطبان محترم متن را خوانده و خود پرسش‌هاي جديدي را در ذهن خود ايجاد کنند، چرا که "فلسفه پزشکي" اساسا بحثي طولاني و دامنه‌دار و گسترده است.
در اين پرونده دو گفت و گو با دکتر همتي مقدم و دکتر نمازي صورت گرفته که هر دو ايشان در حوزه "فلسفه پزشکي" طي سال‌هاي اخير فعاليت کرده‌اند و هدف آنها نيز در اين گفت و گو تبيين چيستي و چرايي و معناي دقيق فلسفه پزشکي است. دکتر همتي مقدم در ابتدا به تبيين فلسفه پزشکي پرداخته و وجه مميزه آن را با ديگر فلسفه‌هاي مضاف طرح کرده است. همچنين فارغ از موضوعات فلسفي که در گفت و گو به آن اشاره شده است به اين نکته نيز تاکيد شده که طرح بحث فلسفه پزشکي چه دستاوردي براي جامعه فلسفي از يکسو و جامعه پزشکي از سوي ديگر دارد. در گفت و گو با دکتر نمازي نيز سعي شده تا بحث فلسفه پزشکي را از منظر سلامت و بيماري بررسي کنيم. اگرچه سلامت و بيماري دو مفهوم پزشکي هستند اما در فلسفه پزشکي جايگاه ممتازي دارند. چرا که ابعاد وجودي انسان حتي به لحاظ جسمي و روحي با موضوع سلامت و بيماري رو به رو است. در ادامه بحث نيز سعي کرديم همين موضوع را از منظر فلسفي مورد بررسي قرار دهيم. 
در ادامه اين پرونده مقاله‌اي از جيمز اي. مارکوم، استاد دانشگاه بيلر آمريکا، انتخاب کرديم که وي درصدد است معناي فلسفه پزشکي را که رشته تحصيلي‌اي جدا از رشته‌هاي علوم فلسفه يا پزشکي است را تبيين کند. همچنين در اين مقاله به مسائل و مشکلات معرفت‌شناسانه، به خصوص خردگرايي در برابر تجربه‌گرايي، تفکر و داوري‌هاي پزشکي درست، تبيين‌هاي پزشکي محکم، و دانش تشخيصي و درماني صحيح اشاره مي‌شود. مقاله ديگري نيز با عنوان "علم و عمل پزشکي از منظر فلسفه علم" اثر فرد گيفورد در اين پرونده وجود دارد که فلسفه پزشکي را از منظر فلسفه علم بررسي مي‌کند. يکي ديگر از موضوعاتي که در بحث فلسفه پزشکي مورد توجه است، نسبت آن با روان‌پزشکي است. جان ليک، متخصص روان‌پزشکي از استنفورد، سعي کرده بحث روان پزشکي و جايگاه و اهميت آن را تبيين کند. در مباحث فلسفه پزشکي بحث مراقبت نيز از اهميت خاصي برخوردار است.  در مقاله‌اي با همين موضوع رابطه ميان "مراقبت" و" پزشکي" از يونان باستان تا عصر حاضر بررسي مي‌شود. به زعم نگارنده در يونان، مراقبت حکم دليل وجودي و خاستگاه پزشکي را داشت، اما به تدريج در قرون وسطي و سپس در قرن 19 راه اين دو از يکديگر جدا شد. امروزه، تنش ميان مراقبت و پزشکي به واسطه توجه جامعه و نيز توجه علم پزشکي به بيمار، به عنوان يک فردِ داراي هويتِ انساني از نو شدت گرفته است.اما خلط عامدانه اين مسئله با تعريف و لوازم فلسفه فرديت‌گرايي، از سوي متوليان امر و از سر برخي ملاحظات اقتصادي، عملا مسووليت مراقبت از سلامت را بر شانه‌هاي ناتوان خود بيمار قرار داده است. در مقاله "عقل باوري و تجربه گرايي" تاليف جيمز مارکوم نيز جدال ميان عقل باوري و تجربه‌گرايي در فلسفه پزشکي به بحث و بررسي گذاشته شده است. نويسنده مدعي است اگرچه در حوزه درمان، الگوي زيست پزشکي حکمفرماست و معرفت‌شناسي آن بر تجربه‌گرايي استوار است، با اين حال نبايد نقش عقل‌باوري را در مسائل حل نشده معرفت شناسيِ پزشکي ناديده گرفت. وي مي کوشد به سنتزي ميان اين دو رويکرد معرفتي در پزشکي دست يابد.
در پايان سخن به اين نکته اشاره کنيم که  بحث‌هاي بينا‌رشته‌اي تا وقتي که ديالوگي با هم نداشته باشند، نمي‌توانند نتيجه در خور توجهي را در انتها در اختيار مخاطب قرار دهند و متاسفانه اغلب به کلي گويي و حتي پيچيده‌گويي درمي‌غلطند. با تمام تفاصيلي که طرح شد ،بايد به اين نکته نيز توجه کنيم که در سنت فلسفه ايراني بودند فيلسوفاني که طب و طبابت نيز با فلسفه آنها ارتباط جدي داشته است. در اين ميان مي‌توان به چهره شاخص فلسفي يعني ابن سينا اشاره کرد. اگرچه ابن‌سينا در دو کتاب مهم خود يعني "قانون" و "شفا" بحث "فلسفه پزشکي" را طرح نکرده است، اما اگر بتوانيم با غور و تعمق در فلسفه ايراني و اسلامي به نکات قابل توجهي در حوزه "فلسفه پزشکي" وارد شويم، شايد بتوانيم در بحث "فلسفه پزشکي" که امروزه در جهان مورد توجه قرار دارد و دپارتمان‌هاي مختلفي در جهان در اين زمينه فعاليت مي‌کنند حرفي نو، و نه تاريخي، براي گفتن داشته باشيم. اما تمام اين موارد نيازمند مطالعه جدي و آشنايي با تحقيقات و کتاب‌هايي است که در حوزه "فلسفه پزشکي" منتشر شده است.

آخرین به روز رسانی در شنبه ۲۲ اسفند ۱۳۹۴ ساعت ۰۷:۱۲
 

فلسفه پزشکي و شناخت دقيق‌تر انسان

PDF چاپ نامه الکترونیک

فلسفه پزشکي و شناخت دقيق‌تر انسان

گفت و گو با احمدرضا همتي مقدم*
منوچهر دين پرست



فلسفه پزشکي جزو آن دسته از مباحث نويني است که از عمر پيدايي آن در روزگار ما حدود چهار الي پنج دهه بيشتر نمي‌گذرد و با اينکه به لحاظ تاريخي سابقه آن را به يونان باستان برمي‌گرداند اما قطعا مي‌بايد آن را در جرگه يکي از شاخه‌هاي جديد فلسفه‌هاي علم دانست که در دنياي غرب در حال رشد و نمو است. در مورد فلسفه پزشکي از منظرهاي گوناگون مي‌توان صحبت کرد. ما در اين گفت وگو سعي کرديم که بيشتر از منظر چيستي فلسفه پزشکي و معنا و مفهوم آن به بحث در اين مورد بپردازيم.


موضوع بحث فلسفه پزشکي طي سال هاي اخير به واسطه تلاش‌ها و کوشش‌هاي کساني همچون جناب عالي براي نخستين بار در حوزه مطبوعات و نشريات و سپس در برخي از کنفرانس‌ها و همايش ها مطرح شد. آنچه که در اينجا لازم است بدان اشاره کنيم به عنوان آغاز کننده بحث اين است که اساسا فلسفه پزشکي در پي چه چيزي است و با طرح بحث فلسفه پزشکي ما به دنبال چه چيزي هستيم و چه پرسش‌ها و چالش‌هايي را طرح مي‌کنيم؟
قبل از پاسخ به اين سؤال ابتدا بهتر است تاريخچه‌اي از شکل‌گيري اين رشته و مباحث اوليه پيرامون آن داشته باشم. در اين حين پاسخ سؤال شما را نيز با توجه به اين سير تاريخي خواهم داد.
تاريخ تأملات فلسفي در موضوعات پزشكي پيشينه‌اي به اندازة پزشكي و فلسفه دارد. در هر عصري متفكران منتقد، هم در پزشكي و هم در فلسفه درصدد فهم سطوحي از پزشكي و عمل آن بودند كه از طريق روش‌شناسي خود پزشكي به دست نمي‌آمد. در اين سال‌ها(به‌ويژه در سي‌سال اخير) مباحثي مطرح شده بر اين مبنا كه آيا حوزه‌اي مناسب از پژوهش و تحقيق به نام فلسفة پزشكي(philosophy of medicine) وجود دارد يا مي‌تواند وجود داشته باشد، و اگر وجود دارد چه مباحثي را شامل مي‌شود، و يا خود حوزه‌اي مجزا است يا شاخه‌اي از فلسفة علم است؟ ارتباط اين حوزه با قلمرو تكوين‌يافتة اخلاق پزشكي چيست؟ اين پرسش‌ها و پرسش‌هايي همانند آن تا سال‌ها محور عمدة مباحث مربوط به «فلسفة پزشكي» بود و اگرچه تا امروز اجماعي در اين زمينه حاصل نشده، متفكران گوناگون هر يك با تعريفي از اين رشته، ساختاري را براي آن مشخص كرده‌اند.
ادموند پلگرينو يکي از فيلسوفان به نام اين حوزه دلايل مثبت و منفي براي رابطه ميان فلسفه و پزشکي ذكرکرده است. از ديدگاهي مثبت اين واقعيت وجود دارد كه فكر و ذكر حرفه پزشكي درباره انسان و مسائل ضروري مربوط به او از قبيل حيات، مرگ، رنج و بيماري به سختي مي‌تواند از اذهان افراد نقّاد در هر عصري جدا شود و از ديدگاه منفي، تعارض‌هاي آشكار در روش‌شناسي، معرفت‌شناسي و رويكردهاي مشاهده‌اي، تجربي و‌ آزمايشگاهي در پزشكي مستلزم ژرف‌انديشي‌هاي تحليلي، انتزاعي و نظري فلسفي است. انديشه دربارة ماهيت بيماري(disease) و سلامت(Health) و اخلاق متخصصان اين حرفه و رابطه ميان اين قبيل پديده‌ها با مكتب‌هاي فلسفي رايج و متداول، به‌رغم تمام جذابيت‌ها و دل زدگي‌ها، چيزي نبوده كه پزشكان و فيلسوفان از آن دست بكشند؛ اما تا اين اواخر، اين تأملات به ندرت دربردارنده معيارهايي براي تحليل نظام‌مند و به سامان بودند تا بتوان از طريق آنها يك شاخة قانوني يا زيرشاخه‌اي از فلسفه را تعريف كرد؛ اما امروزه پزشكان و فيلسوفان، گفت‌وگويي جدي را دربارة امكان وجود يا عدم وجود فلسفة پزشكي به‌صورت حوزه‌اي مشخص از پژوهش آغاز كرده‌اند.
در اواخر دهه 1960 چند فيلسوف جوان و پزشكان علاقه‌مند به مباحث فلسفي گرد هم جمع شدند و يك مجله تخصصي با نام پزشکي و فلسفه را منتشر كردند. سردمداران آنها ادموندپلگرنيو  و تريسترام انگلهارت بودند. آنها را مي‌توان مؤسسان فلسفة پزشكي جديد دانست. اين دو در دهه 1970 با انتشار مجله فلسفه و پزشكي ساختار منتظمي براي اين رشته نوپا تعريف كردند. چند سال بعد مجله‌اي ديگر با نام فراپزشكي(Metamedicine) منتشر شد كه بعدها نامش به پزشكي نظري و اخلاق پزشكي تغيير يافت. در نخستين شماره‌هاي اين مجله، پروفسور صادق‌زاده و دكتر ليندال برخي از موضوعات فلسفة پزشكي را برشمردند و اين رشته جديد را تثبيت كردند.نظريه‌هاي اوليه در حوزة فلسفة پزشكي در تبيين اين حوزه و ارتباط آن با فلسفة علم و فلسفة زيست‌شناسي بود و بحث‌هاي بي‌شماري درباره واژة «فلسفة پزشكي» (Philosophy of medicine) يا «فلسفه در پزشكي»(Philosophy in medicine)، و «فلسفه و پزشكي»‌ (Philosophy and medicine) صورت گرفت؛ اما به مرور اصطلاح «فلسفة پزشكي» ‌جا افتاد و با تشكيل بخش‌‌هاي فلسفه و تاريخ پزشكي و فلسفه و اخلاق پزشكي در دانشگاه‌هاي بزرگ دنيا به‌ويژه از سال 1991، اين رشته تثبيت شد. در ابتدا عمدة كار فيلسوفان پزشكي، تحليل و تبيين مباحث اخلاقي بود؛ اما به تدريج فيلسوفان پزشكي به مفهوم پزشكي و موضوعات آن در قالب‌هاي معرفت‌شناسي تمايل يافتند و به تحليل مفاهيم سلامت و بيماري، از منظر «هستي‌شناسي»  و معرفت‌شناسي پرداختند.
به طور کلي در آن سال ها سه ديدگاه درباره فلسفه پزشکي وجود داشت. ديدگاه اول ديدگاهي است كه اعتقاد به وجود حوزه‌اي مشخص و نظام‌مند به نام فلسفة پزشكي ندارد و آن را در واقع زيرشاخه‌اي از فلسفة علم مي‌داند. آرتوركاپلان از سردمداران اين رويكرد است. او چهار معيار را براي تعريف حوزه‌اي قانوني و مجاز براي تحقيق و پژوهش تعريف مي‌كند. اين معيارها شامل كتاب‌هاي اصلي، مقالات، ژورنال‌هاي تخصصي و مجموعه مشخصي از مسائل است. او مي‌پذيرد كه در نگاه اول احتمال دارد به نظر آيد اين معيارها حوزة فلسفة پزشكي را دربرمي‌گيرند؛ اما با تعريفي كه از فلسفة پزشكي ارائه مي‌کند، نشان مي‌دهد كه چنين معيارهايي ناكافي هستند. او بر اين باور است که هيچ اجماعي بر تعريف فلسفة پزشكي وجود ندارد؛ سپس با ارائه تعريف خودش از فلسفة پزشكي نشان مي‌دهد كه هيچ‌كدام از معيارها آن را دربرنمي‌گيرند.كاپلان معتقد است فلسفة‌ پزشكي معادل با اخلاق پزشكي نيست؛ چون كه اخلاق پزشكي،‌ هنجاري است؛ در حالي‌كه فلسفة پزشكي بايد متافيزيكي و معرفت‌شناختي باشد. او همچنين يكي دانستن فلسفة‌ پزشكي با انسان‌شناسي پزشكي يا زيبايي‌شناسي پزشكي را رد مي‌كند. تعريف او از فلسفة پزشكي چنين است: مطالعه ابعاد معرفت‌شناختي، متافيزيكي و روش‌شناختي پزشكي كه شامل درمان و آزمايش، بهبودي، تشخيص و تسكين است.
كاپلان استدلال مي‌كند اگر اين تعريف را بپذيريم، فلسفة پزشكي به مسائل اساسي در فلسفة علم خواهد پرداخت؛ بنابراين، زيرشاخه‌اي از فلسفة علم خواهد بود و نه حوزه‌اي مشخص و نظام‌مند. موضع كاپلان مشابه با موضع جرومي‌ شافنر است. وي بيست و پنج سال پيش در نخستين سري از ژورنال فلسفه و پزشكي كه اين مباحث در آمريكا آغاز شده بود، موضع خود را دقيق بيان كرد. كاپلان البته مي‌پذيرد كه مقاله‌هاي بسياري در اين حوزه منتشر شده و سازمان‌هايي با بررسي و مطالعه فلسفة پزشكي مشخص شده‌اند و حتي مي‌پذيرد كه ممكن است حوزه‌اي از پژوهش وجود داشته باشد؛ اما بر اين باور است كه چنين چيزي در حال حاضر تعريفي برايش نيست؛ زيرا كتاب‌ها و مجموعه مشخصي از مسائل وجود ندارد.
ديدگاه دوم، حوزه گسترده‌اي از موضوعات و مباحث را دربرمي‌گيرد. انگلهارت، ارد و شافنر از موافقان اين ديدگاه هستند؛ البته تعريفي كه آنها ارائه مي‌دهند، چندان تفاوتي با تعريف كاپلان‌ نمي‌كند؛ اما حوزة گسترده‌اي از پژوهش را به‌صورت شاخصي براي فلسفة پزشكي مشخص مي‌كنند. تعريف انگلهارت و شافنر‌ چنين است: فلسفة پزشكي دربرگيرندة آن مباحثي در معرفت‌شناسي، ارزش‌شناسي، منطق، روش‌شناسي و متافيزيك است كه يا به‌وسيله دانش پزشكي ايجاد مي‌شوند يا به آن مربوط‌اند.
با توجه به اين تعريف، آنها بحث‌هاي مربوط به مدل در پزشكي، مفاهيم سلامت و بيماري، منطق تشخيص و تحقيقات باليني، هوش مصنوعي،‌ عليت و نظاير آن را موضوعات اين رشته مي‌دانند؛ البته انگلهارت و موافقانش، منابع بسياري را كه در كشورهاي گوناگون دربارة فلسفة‌ پزشكي بوده، آورده‌اند تا طيف گسترده‌اي از موضوعات فلسفة پزشكي را نشان دهند. پلگرينو معتقد است كه تعريف انلگهارت، ارد(Erde) و شافنر فصل مشترك‌هايي را بين پزشكي و علوم فيزيكي و اجتماعي دربرمي‌گيرد، و بسياري از مباحثي كه آنها مطرح مي‌كنند، در واقع جزئي از فلسفة‌ علم يا فلسفة بيولوژي يا زيرشاخه‌هاي فلسفه يعني متافيزيك،‌ معرفت‌شناسي و ارزش‌شناسي است. او اعتقاد دارد که اين مباحث در واقع «فلسفه در پزشكي» يا «فلسفه و پزشكي» است. بر مبناي ديدگاه پلگرينو بررسي و مطالعه تبيين، استدلال، احتمال و آراي فلسفي گوناگون در پزشكي، فلسفة پزشكي نيست؛ بلكه «فلسفه در پزشكي» است.
ديدگاه سوم كه همان ديدگاه ادموند پلگرينو است، فلسفة پزشكي را رويكردي فلسفي و انتقادي به موضوعات پزشكي يعني محتوا، روش، مفاهيم و مفروضات مربوط و مختص به دانش پزشكي مي‌داند. با اين تعريف، فلسفة پزشكي، بايد متفاوت از روش‌هاي مرسوم در دانش پزشكي يعني مشاهدة باليني و داوري باليني باشد. وي اعتقاد دارد که هدف و خواسته فلسفة پزشكي با مقصود و هدف خود پزشكي متفاوت است. موضوع دانش پزشكي، شناخت و درمان بيماري‌ها است؛ اما فلسفة پزشكي، موضوعش خود علم پزشكي است. در واقع درصدد شناخت فلسفي پزشكي است. از ديدگاه پلگرينو فلسفة پزشكي مي‌خواهد چيستي علم پزشكي را نشان دهد؛ يعني همان كاري كه پزشكان «بقراطي» در توضيح ماهيت پزشكي انجام داده بودند. متفكران بسياري در جست‌وجوي يافتن چيستي پزشكي بوده‌اند؛ براي مثال، لاين- انترالگو كه يكي از مشهورترين شارحان پزشكي بقراطي است، ميان پرمغزترين آثار طب بقراطي اين هدف را نشان داده است. اگر ديدگاه پلگرينو را مدنظر قرار دهيم ‌مي‌توان گفت فلسفة پزشكي همان ارتباطي را با فلسفه دارد كه فلسفة تاريخ، فلسفة هنر، فلسفة قانون، فلسفة ادبيات و ... با آن علوم دارند. در هر كدام از اين فلسفه‌هاي مرتبه دوم، تأملات فلسفي و انتقادي در جست‌وجوي چيزي وراي محتواي اين رشته‌ها هستند. فلسفة هر رشته‌اي، جست وجويي براي يافتن واقعيت چيزهايي است كه به‌وسيله آن رشته مطالعه قرار مي‌شود. پلگرينو مي‌نويسد: «بدون تعريف دقيق علم پزشكي، تعريف روشن و دقيقي از فلسفة پزشكي غيرممكن است. در سال‌هاي اخير، بحث و جدل‌هاي بسياري درباره تعريف فلسفة پزشكي درگرفته است. برخي آن را چيزي بيش از فلسفة علم نمي‌دانند كه به دانش پزشكي مي‌پردازد؛ يعني همان فلسفة علم است كه فقط در زمينه مسائل مربوط به پزشكي بحث مي‌كند؛‌ البته اگر پزشكي را صرفاً علوم پايه پزشكي يعني كالبدشناسي، بيوشيمي و فيزيولوژي بدانيم، فلسفة پزشكي در واقع فلسفة علم است؛ اما اگر پزشكي را دربرگيرندة فعاليت‌هايي بدانيم كه وراي جست وجوي صرف در معرفت علمي است، فلسفة پزشكي هويتي مجزا و تفكيك شده از فلسفة علم مي‌يابد».
البته اين پرسش كه آيا پزشكي چيزي بيش از علم محض است، پاسخش به يك معنا پديدارشناختي است؛ اما از طرف ديگر، فلسفة پزشكي نيز بايد به چنين پرسشي پاسخ دهد. آشكار است كه بخشي از پزشكي بر علوم فيزيولوژي، آسيب‌شناسي، ميكروبيولوژي،‌ روان‌شناسي، ژنتيك و داروسازي تكيه دارد. اين علوم پديده‌هاي قابل مشاهده فيزيكي، شيميايي و زيست‌شناسي را از طريق روش علمي، براي كاركرد درست يا درست كار نكردن اندام‌هاي بدن انسان، بررسي مي‌كنند.
پلگرينو بر اين اعتقاد است كه هدف و غايت اين علوم پايه، جست وجوي حقيقت و يافتن واقعياتي دربارة كارايي‌ها و عدم كارايي‌هاي بدن انسان است؛ اما پزشكي، نه تنها فراتر از يافتن حقيقت علمي صرف است، بلكه جست وجويي براي يافتن حقيقت سلامت و درمان انسان‌ها است كه به واسطه عمل باليني مشخص مي‌شود.
ديدگاه سوم بر اين اعتقاد است كه علم پزشكي در مواجهه باليني يا در ايجاد سلامت عمومي تشكل و وجود مي‌يابد و اين امر زماني محقق مي‌شود كه دانش علوم پايه پزشكي را براي هدف خاص يعني درمان، ‌مهاركردن، بهبودي، يا پيشگيري از بيماري در افراد يا در جوامع انساني به كار گيرد؛ بنابراين، پزشكي، فقط به واسطه اهداف و غايت‌هاي علمي شكل نمي‌يابد؛ بلكه از معرفت علمي براي هدف خاص خود استفاده مي‌كند كه همانا بهبودي، درمان و پيشگيري از بيماري‌ها و ترغيب سلامت است؛ پس فلسفة پزشكي همان موضوعات پزشكي و سلامت عمومي را از منظر خاص خودش بررسي مي‌كند و درصدد فهميدن ماهيت برخورد باليني بين شخص بيمار و پزشك است؛ براي مثال‌، در اين ديدگاه اگر از «عليّت» بحث مي‌شود، تأكيد روي عليّت در ناخوشي و بيماري است.
با اين توصيفات اگر بپذيريم كه حوزه‌اي نظام‌مند و مشخص به نام فلسفة پزشكي وجود دارد كه به‌طور قطع وجود دارد دو ديدگاه عمده آن را تعريف كرده‌اند. ديدگاه اول موضوعات بسياري را در اين حوزه قرار مي‌دهد(هم علوم پايه پزشكي و هم پزشكي درماني) و بيشتر رويكرد تحليلي و فلسفة علمي دارد و ديدگاه دوم فلسفة پزشكي را مختص موضوعات حوزه پزشكي مي‌داند و تمام اشكال تأملات فلسفي را چه تحليلي و چه قاره‌اي در آن دخيل مي‌كند. اگر بخواهيم دقيق‌تر بيان كنيم، ديدگاه اول تمام موضوعات ديدگاه دوم را شامل مي‌شود؛ اما برعكس آن صادق نيست؛ بنابراين، مطالعه مفهوم سلامت و بيماري، عليّت در پزشكي، رابطه ذهن و جسم و تأثير آن بر سلامت و بيماري، منطق تشخيص در پزشكي، تجربه‌گرايي و واقع‌گرايي در پزشكي‌، رابطه بين پزشك و بيمار از جمله موضوعات مشترك بين اين دو ديدگاه است.

طي سال‌هاي اخير فلسفه‌هاي مختلفي در کشور طرح شده است شما وجه مميزه فسلفه پزشکي را با ديگر فلسفه‌هاي مضاف در چه مي‌دانيد؟
يکي از نکات مهم در فلسفه پزشکي رابطه تنگاتنگ آن با خود پزشکي است. در واقع مي‌توان گفت فلسفه پزشکي به يک معنا تکميل‌کننده کار پزشکان است. يعني توجه به مباحث فلسفه پزشکي، پزشکان را در شناخت بهتر بيماري‌ها و همچنين منطق تشخيص در پزشکي ياري مي‌رساند. اين جنبه مهم فلسفه پزشکي است که شايد در فلسفه‌هاي مضاف ديگر وجود نداشته باشد. تاريخ فلسفه پزشکي نيز در اين 50 سال اخير نقش گسترده فيلسوفان پزشکي را در تغيير برخي از مفاهيم پزشکي نشان داده است. به عبارت ديگر فلسفه پزشکي کار نظري صرف نيست، فيلسوفي در حوزه فلسفه پزشکي موفق است که خود ابتدا پزشک باشد و مسائل اين حوزه را بشناسد.

به نظر شما بحث فلسفه پزشکي بيشتر از مباحث فلسفي بهره برده يا از مباحث پزشکي؟
هردو. همانطور که گفتم کساني در حوزه فلسفه پزشکي موفق هستند که هم فلسفه و هم پزشکي را خوب بشناسند. برخي از مقالاتي که در اين حوزه منتشر مي‌شود برخي جنبه فلسفي قوي‌تري دارد و برخي جنبه پزشکي آن برجسته‌تر است. البته در حوزه فلسفه پزشکي هم مباحث فلسفه قاره‌اي به چشم مي‌خورد و هم تحليلي و اين البته به مجلاتي که اين نوع مقالات را منتشر مي‌کنند نيز ربط دارد. برخي از اين مجلات علائق تحليلي دارند و برخي ديگر قاره‌اي.

با توجه به پرسش فوق مي توانيم به اين نکته نيز توجه داشته باشيم که اساسا فلسفه پزشکي بحثي وجودشناسانه يا معرفت شناسانه است؟
بله مي‌شود چنين چيزي گفت. در واقع نيز بيشتر موضوعات فلسفه پزشکي يا مباحث معرفت‌شناختي است يا هستي‌شناختي.

مي توانيد کمي بيشتر توضيح دهيد...
ببينيد مهم‌ترين موضوع فلسفة پزشكي بحث سلامت و بيماري ‌است كه در مباحث هستي‌شناسي يا متافيزيكي پزشكي به آن پرداخته مي‌شود. عبارت متافيزيك بهداشت- درمان شايد عبارت قابل فهم و مأنوسي نباشد. در حقيقت هم اين‌گونه است؛ چون ميان كساني كه از اين حوزه دفاع مي‌كنند نيز مفهوم سرراستي ندارد. متافيزيك اينجا بدين معنا است كه چه چيزي به واقع وجود دارد و ماهيت واقعي اشيا چيست؛ يعني به بحث هستي‌شناختي مي‌پردازد. به‌طور معمول فيلسوفاني كه در حوزة فلسفة پزشكي فعاليت دارند، متافيزيك بهداشت – درمان را مباحثي درباره كيفيت مفاهيم پايه در پزشكي، پرستاري و ديگر رشته‌هاي سلامت مي‌دانند.
تعدادي از اين مفاهيم كم و بيش ويژگي اين رشته هستند؛ اما برخي ديگر بخشي از معناشناسي عمومي فرهنگ رايج به شمار مي‌آيند؛ مانند مرگ و شخصيت. برخي از پرسش‌هاي هستي‌شناختي(متافيزيك) در پزشكي عبارت‌اند از آيا بيماري، ناخوشي(illness) و سلامت اشكالي از طبيعت هستند و ما بايد آنها را كشف و درمان يا بهبود بخشيم يا اين مفاهيم كاركردهايي از ارزش‌هاي اجتماعي و مصنوع انسان هستند؟ آيا انسان فقط يك ارگانيسم بيولوژيك است يا چيزي بيش از اين است؟ ماهيت مرگ چيست؟ رابطه بين ذهن و جسم و تأثير آن بر سلامت و بيماري چگونه است؟ مفهوم عليّت(البته برخي مباحث مربوط‌ به عليّت معرفت‌شناختي است) و انواع طبيعي(Natural kind)‌. قطعاً رئاليست بودن يا ضدرئاليست بودن افراد در طرز تلقي آنها از اين مفاهيم تأثيرگذار است.
فردي كه معتقد است مفاهيمي چون بيماري و سلامت مستقل از اذهان ما در عالم خارج وجود دارند با فردي كه اعتقاد دارد اين مفاهيم قراردادهايي بيش نيستند، نگرش درماني كاملاً متفاوتي خواهند داشت. ظهور تكنولوژي و پيشرفت‌هاي تصويربرداري مانند CT اسكن، سونوگرافي و لاپاراسكوپي، به سلامت و بيماري، شيئيت بخشيده است. امروزه به نظر مي‌رسد كه بيماري‌ها موجوداتي واقعي‌ در جهان هستند كه مي‌توان آنها را مشاهده، پيدا، دست كاري و رفع‌شان كرد.
در گذشته پزشكان رئاليست و معتقد به طبايع چهارگانه بودند؛ آنها معتقد بودند كه هر بيماري سازوکار نهفته‌اي دارد. به مرور با انقلاب علمي در قرن نوزدهم، رئاليست‌هاي پزشكي كوشيدند موضع رئاليستي خود را با پژوهش‌هاي آزمايشگاهي و آناتومي همراه كنند و نكته مهم اين است كه پزشكان در طول زمان در سطح هستي‌شناسي موضع رئاليستي خود را كماكان حفظ كرده‌اند؛ اما تفاوت آنها بيشتر در سطح معرفت‌شناسي است. در موضع معرفت‌شناختي است كه در حال حاضر ديدگاه تجربه‌گرايي در پزشكي بر عقل‌گرايي غلبه كرده؛ اما با ظهور فلسفة پزشكي، سخن از ماهيت سلامت، بيماري و ناخوشي بحث اصلي در اين حوزه شده است.
از سوي ديگر معرفت‌شناسان مي‌كوشند تا شرحي دقيق از آن‌چه معرفت ناميده مي‌شود، ارائه دهند و رابطه آن را با مفاهيمي مانند باور، صدق، توجيه و شاهد ترسيم كنند. معرفت‌شناسان همچنين به دانستن چگونگي ايجاد معرفت علاقه‌مند هستند و اين كه چه روابطي بين شخص و ساختارهاي اجتماعي براي وجود معرفت و رشد آن نياز است.
تمام اين مشغوليات معرفت‌شناختي را مي‌توان براي معرفت بهداشت- درمان، نظريه‌ها و اعمال آن به‌كار برد. براي مثال چه معيارهايي وجود دارد تا به تشخيص صحيح در درمان برسيم؟ يا چگونه ادعاهاي ارائه شده براي مؤثر بودن درمان را مي‌توان ارزيابي كرد؟ آيا پزشكي علم است يا هنر؟ و نظاير آن. دو بحث معرفت‌شناختي پزشكي يعني «منطق تشخيص، پيش‌آگهي و ارزيابي درمان» و «چگونگي رابطه بين پزشك و بيمار» در دو ديدگاه غالب فلسفة پزشكي مشترك است.

شايد بتوانيم به موضوعي به طور مثال بيش از همه به آن توجه کنيم و آن بحث مرگ است که در فلسفه و حتي الهيات به آن توجه بسياري شده است. شما بحث مرگ را در فلسفه پزشکي چگونه مي‌بينيد و چه نگاهي به اين موضوع داريد؟
مرگ يکي از ابهام‌آميزترين وقايع زندگي بشر است و از جنبه‌هاي متعددي مي‌توان ابعاد آن را بررسي کرد؛ از منظر پزشکي، روان شناسي، فلسفي و اجتماعي. در اين ميان فيلسوفان علاقه‌مند هستند ماهيت مرگ را دريابند. بدين منظور دو سؤال اصلي محل توجه فلاسفه پزشکي است: 1) مرگ چيست؟ يا به عبارت دقيق‌تر «مرگ انسان به چه معنا است؟» و 2) چگونه مي‌توان تعيين کرد که مرگ رخ داده است؟
سؤال اول يک سؤال هستي شناسانه يا مفهومي است. مثلاً ممکن است کسي مرگ را اين‌گونه تعريف کند: «توقف برگشت‌ناپذير عملکرد ارگان‌هاي بدن» و يا مرگ انسان را با «از دست دادن برگشت‌ناپذير شخصيت و هويت فرد» تعريف کند.
اما سؤال دوم يک سؤال معرفت‌شناسي است. براي پاسخ به سؤال دوم دو نکته را بايد مدنظر قرارداد: 1) تعيين استاندارد يا معياري براي مرگ و 2) مشخص کردن تست‌هاي کلينيکي براي برآورده ساختن آن معيار يا استاندارد. مثلاً يک معيار يا استاندارد براي تعيين مرگ، معيار قلبي – ريوي است و استانداردي ديگر معيار مغزي است. تأملات فلسفي درباره معيار صحيح مرگ انسان با سؤالات ديگري نيز مرتبط است. مثلاً مرگ انسان با مرگ موجودات زنده ديگر چه تفاوتي دارد؟ آيا مرگ انسان صرفاً يک امر بيولوژيک است يا چيزي فراتر از آن است؟ اگر مرگ انسان چيزي فراتر از امر بيولوژيک باشد بايد چگونه آن را تعريف کرد؟ طبعاً هر پاسخي به اين سؤالات با اين پرسش کلي نيز گره خورده است که آيا مي‌توان شروط لازم و کافي براي مرگ انسان مشخص کرد؟ در اين صورت اگر بتوان چنين شروطي را مشخص کرد با اين سؤال روبه رو خواهيم شد که آيا گزاره‌هاي «او زنده است» و «او مرده است» گزاره‌هاي متناقضي هستند يا اينکه مي‌توان گفت «او نه زنده است و نه مرده». به نظر مي‌رسد تکنولوژي‌هاي پزشکي راه را براي اين گزاره که «او نه زنده است و نه مرده» هموار کرده‌اند. امروزه با پيشرفت ونتيلاتورها فرد نه واقعاً به لحاظ عرفي زنده است و نه واقعاً به لحاظ عرفي مرده. بنابراين بايد در تعريف پزشکي از مرگ تجديدنظر شود. به نظر مي‌رسد هم معيار مرگ باليني و هم معيار مرگ مغزي نتواند شروط لازم و کافي را مشخص کند. شايد نياز باشد امور اجتماعي و فرهنگي را نيز در تعريف مرگ مدنظر قرارداد. در اين صورت مرگ تعريفي بسيار پيچيده پيدا خواهد کرد که با اين سؤال ارتباط شديدي خواهد داشت: مرگ افراد با هويت آنها به‌مثابه «اشخاص» چه ارتباطي خواهد داشت؟ اگر فردي هويت و شخص بودنش را از دست دهد حتي اگر قلب و ريه او کار کند، او مرده است يا «نه مرده و نه زنده» است؟ تأملاتي از اين دست دنياي پزشکي امروز را با چالشي جدي مواجه ساخته است که تعيين مرگ افراد امري ساده نيست بلکه امور متعددي در آن دخالت دارند که بايد مدنظر قرار گيرد.

به عنوان آخرين پرسش لطفا بفرماييد که طرح بحث فلسفه پزشکي چه دستاوردي براي جامعه فلسفي از يکسو و جامعه پزشکي از سوي ديگر دارد و چه مباحث معرفتي را مي‌تواند براي اين دو رشته به ارمغان بياورد؟
مهم‌ترين نتيجه طرح اين مباحث شناخت دقيق‌تر انسان و ابعاد او در حوزه سلامت است. براي جامعه فلسفي دقيقا نمي‌دانم چه ارمغاني دارد مانند باقي مباحث فلسفي ممکن است فيلسوفان نيز به اين مباحث علاقمند باشند. اما براي جامعه پزشکي قطعا و بدون ترديد مؤثر است. خيلي هم مؤثر است. در واقع يکي از ضعف‌هاي نظام آکادميک پزشکي ما در ايران همين عدم توجه به اين مباحث است. فيلسوفان پزشک با طرح دقيق موضوعات پزشکي و تأملات فلسفي پيرامون آنها پزشکان را از نگاه تک بعدي به انسان خارج مي‌کنند ديد وسيع‌تري براي او ايجاد مي‌کنند و باعث مي‌شوند در هنگام درمان فقط جنبه بيولوژيک انسان را در نظر نگيرد. اين مهم‌ترين رسالت فلسفه پزشکي است. هم چنين فيلسوفان پزشکي با طرح دقيق مباحث منطقي و چگونگي تصميم گيري در بالين بيمار باعث مي‌شوند پزشکان شيوه‌هاي مديريت بيمار را تغيير دهند و سعي کنند کار خودشان را بهينه کنند. در واقع بيشترين تأثير فلسفه پزشکي بر خود پزشکان است تا فلاسفه.

* استاد فلسفه دانشگاه آزاد علوم تحقيقات.

 

تقدم فلسفه پزشکي بر سياست گذاري سلامت

PDF چاپ نامه الکترونیک

تقدم فلسفه پزشکي بر سياست گذاري سلامت

گفت و گو با حميد رضا نمازي*
تحريريه


تمام تلاش و سعي فلسفه پزشکي اين است که افق‌هاي جديدي بر سياست گذاري سلامت و بهداشت جسمي و روحي انسان بگشايد. از اين رو فلسفه پزشکي را نمي‌توان از دو حوزه سلامت و بيماري جدا کرد چرا که فلسفه پزشکي سعي دارد اين دو حوزه را از منظر هستي‌شناختي و معرفت شناختي بحث و بررسي کند. در اين گفت وگو سعي شده تا مفهوم سلامت ذيل بحث فلسفه پزشکي که مفهومي پرمناقشه است بررسي گردد.


اگر موافق باشيد بحث فلسفه پزشکي را از منظر سلامت و بيماري آغاز کنيم. دو مسأله سلامت و بيماري اگرچه دو مفهوم پزشکي هستند اما در فلسفه پزشکي جايگاه ممتازي دارند. چرا که ابعاد وجودي انسان حتي به لحاظ جسمي و روحي با موضوع سلامت و بيماري روبه رو است. شما چه تعريفي از سلامت و بيماري در بحث فلسفه پزشکي داريد؟
بي ترديد سنگ بناي فلسفه طب، تعريف سلامت و همچنين بيماري است. فيلسوفان پزشكي، هم از منظر معرفت شناختي و معناشناختي و هم از منظر هستي شناختي به سلامت و بيماري پرداخته اند. به نظر مي‌رسد هستي شناسي بيماري، امري بنيادين باشد. فرق است ميان آنكه بيماري را واقعيتي عيني مي‌داند با آنكه بيماري را "قرارداد" فرض مي‌كند. نزاع ميان رئاليست‌ها و غيررئاليست‌ها در اينجا هم رخ مي‌دهد. واقع گرايان، بيماري را واقعيتي مي‌دانند كه بايد كشف شود اما ناواقع گرايان بيماري ها را چيزي از جنس قرارداد و اعتبار مي‌دانند. هنجارگرايان و هنجارناگرايان را به تسامح مي‌توان متناظر با ناواقع گرايان و واقع‌گرايان دانست. هنجارگرايان بر تأثير فرهنگ و ارزش و مسائلي از اين دست بر تعريف سلامت و بيماري تأكيد مي‌كنند.
به عنوان مثال تغييراتي كه در معيار  بيماري هاي روانپزشكي در هر ويراست جديد كتب مرجع مي‌بينيم ناشي از تأثيري است كه از تغييرات فرهنگي گرفته اند. بسياري از بيماري ها همچون دراپتومانيا در زمان‌ حاضر اصلا وجود ندارند نه به خاطر آنكه ريشه كن شده‌اند بلكه چون زمينه فرهنگي آن بيماري يعني برده داري از ميان رفته است. با اين اوصاف از منظر هنجارگرايان، هنجارهاي اجتماعي، بيماري ها را تعريف و تبيين مي‌كند. هنجارناگرايان اما، بيماري‌ها را مسبوق و مصبوغ به ارزش ها نمي‌دانند و برآن‌اند تا تطور بيماري‌ها را با تكامل و يا رويكرد آماري توجيه كنند. تكامل در طب ماجراي پردامنه‌اي است كه بيماري را به تاريخ مي‌كشاند. اينكه پرفشاري خون را بايد با دركي از مفهوم تكامل فهميد نمونه‌اي از اين رويكرد است. به خشكي نشستن آبزيان و تغييرات متابوليك ناشي از آن، دركي تكاملي از پرفشاري خون به دست مي‌دهد. ميل مردمان به شيريني و غذاهاي چرب، در مسير تكامل، ممكن است ماجراهاي فيزيولوژي را عوض كند.
آمارگرايي نيز نوعي هنجارناگرايي است. عموم دانشمندان علوم پزشكي، طرفداران هنجارناگرايي از نوع آمارگرايي است. در اين رويكرد، سلامت با طبيعي بودن و بيماري با طبيعي نبودن پيوند مي‌خورند. البته پرسش اينجا است كه اول طبيعي بودن تعريف مي‌شود و سپس به مدد آمار، طيف سلامت تعيين مي‌شود يا برعكس. آمارگرايي با پرسش هاي مهمي مواجه است. آيا غيرطبيعي بودن همه جا بيماري است يا نه. به نظر مي‌رسد نمونه هاي نقض فراوان براي آمارگرايي مي‌توان برشمرد. كساني كه هوش زياد يا قد بلند دارند از جمله اين موارد به شمار مي‌روند.
از اين تقسيم بندي هاي فلسفي كه بگذريم پرسش‌هاي مهمي در باب نسبت سلامت و بيماري در فلسفه طب مطرح است. آيا سلامت، نبود بيماري است؟ آيا ناخوشي همان بيماري است، آيا سلامت مفهومي انفسي است؟ آيا كسي كه مثلا ناشنواست اما حاضر نيست كاشت حلزون كند چون با احوال خود "خوش" است را بايد بيمار فرض كرد؟ به ديگر سخن آيا بيماري امري آفاقي است؟ اين پرسش ها بيش از آنكه به كار راهروي آكادمي‌هاي فلسفه بيايند، به نظرم گره از فروبستگي هاي نظام سلامت از سياست گذاري تا درمان مي‌گشايند.

با تعريف ها و توضيحاتي که شما درباره حوزه سلامت و بيماري ارائه کرديد آيا ما با يک انسان بيولوژيکي روبه رو هستيم که سلامت جزوي از آن است، اما در بحث فلسفه پزشکي با سلامت و بيماري سر و کار داريم که چيزي جداي از بحث بيولوژيکي انسان است؟
فروكاهش پزشكي به زيست شناسي، محل نزاع و مناقشه مهمي در فلسفه پزشكي است. اصلا فلسفه طب براي آن درگرفت كه بسياري با گذشت زمان و رونق طبابت و ابداع و اختراع اسباب و ادوات طبي، دريافتند كه پزشكي چيزي بيشتر از يك علم تجربي است. هنجارناگرايان، البته به فروكاهش طب به زيست شناسي اصرار دارند اما در هر صورت نگاهي كه پزشكي را بيش از آنكه علم باشد، هنر مي‌داند نيز در فلسفه طب پرطرفدار است.
از اينها كه بگذريم، درنگ در واژه سلامت است. عرب‌ها و به گمانم افغان‌ها براي سلامت جسمي از واژه صحت استفاده مي‌كنند(كه از نظر من واژه دقيق‌تري است چون معناي محدودتري دارد). ما ايراني‌ها از واژه سلامت استفاده مي‌كنيم كه به گستره گسترده‌تري از سلامت جسمي معطوف است. در انگليسي نيز health چيزي مشابه سلامت ما است. با پيچيده شدن زندگي امروزي‌، سلامت معناي فراخي پيدا کرده است. سؤالي که در چند سال گذشته ذهن و ضمير فيلسوفان پزشکي را به خود مشغول کرده، اين است که آيا مجازيم واژه سلامت را در ابعادي غير از بعد جسمي و رواني آن به کار بريم؟ به تعبير ديگر، آيا مي‌توان سلامت را در ابعادي به کار برد که حوزه پزشکي متکفل سامان و درمان آن نيست؟ پاسخ به اين سؤال، مسير سلامت را مشخص‌تر خواهد کرد.
اما هر چه باشد امروز سلامت را به جنبه‌هاي گوناگون زندگي ربط داده‌اند. اين امر، البته مي‌تواند نگاه انسان به خود را جامع کند. به ديگر سخن، فرق است ميان کسي که از جسمش مدد مي‌گيرد تا روانش را تقويت کند با کسي که جسم سالمي دارد اما خوره افسردگي به جانش افتاده است. مدافعان بخش‌بندي سلامت به ابعاد جسمي، رواني، عقلي، معنوي و اجتماعي، بر اين باور‌اند که اين امر منجر به يکپارچگي و سازگاري وجود آدمي مي‌شود. با مثالي مي‌توان قضيه را روشن کرد. شخصي که تصميم مي‌گيرد وزن کم کند(سلامت جسمي)، ممکن است افسردگي‌اش را کم کند(سلامت رواني) و البته عزت نفس بيشتري پيدا خواهد کرد(سلامت معنوي). اين شخص تحرک بيشتر و در نتيجه حضور اجتماعي افزون‌تر و مجال تفريح گروهي بيشتري خواهد داشت(سلامت اجتماعي). ترديدي نيست که توان تصميم‌گيري و تفکر انتقادي و قضاوت شايسته با سلامت جسمي، رواني، اجتماعي و معنوي ما پيوند خورده و عقل سالم در بدن سالم است. پيوستگي ابعاد سلامت در اين مثال آشکار است. البته همان‌گونه که آمد، منتقدان، اطلاق واژه سلامت به حوزه‌هاي غيرپزشکي را مشکل‌آفرين مي‌دانند. به هر حال آنچه اهميت دارد، گستردگي چتر سلامت در جهان امروز است.

يکي از مثال هاي معروف در جامعه ايراني اين مثل است: "عقل سالم در بدن سالم". اين مثال به گونه‌اي نشان دهنده اين است که عقلانيت و رفتار عقلاني در بدني قرار دارد که از سلامت برخوردار باشد. به نظر شما آيا حوزه سلامت مي تواند با حوزه عقلانيت مرتبط باشد و يا اينکه اين دو در دو حوزه جداگانه اما شبيه به يکديگر هستند؟ به عبارتي ديگر از منظر معرفت شناختي با دو رويکرد جداگانه رو به رو هستيم؟
بي ترديد نبايد رويکردي تقليل گرايانه از اين "مثل" را در نظر داشت. البته دانش ميان رشته اي ناشي از امتزاج معرفت شناسي با علوم پزشکي روزبه روز گسترده‌تر مي شود. گستره علوم شناختي شاهدي بر اين مدعا است. از اين بحث که بگذريم تسري سلامت به ساحت عقل نيز در سال هاي اخير محل مناقشه بوده است. کساني در کنار سلامت جسمي و رواني و اجتماعي، قايل به سلامت عقلي نيز شده اند. مراد از سلامت عقلي، سازواري منطقي به هنگام سخن‌گفتن، گشودگي ذهني براي فهم مباحث جديد، تفکر دروني، تفکر انتقادي، داشتن قدرت تداعي، هوش شهودي و توانايي قضاوت‌کردن است. شايد بسياري از اين موضوعات در منطق و معرفت شناسي نيز طرح شده باشند اما به نظر مي رسد سلامت عقلي بيش از آنکه به دقايق معرفت شناسي نظر داشته باشد پلي ميان ساير ابعاد سلامت با حکمت است. البته کم نيستند کساني که به شدت منتقد تسري مفهوم سلامت به موضوعاتي اين چنين اند.
وقتي سلامت را  حتي به عقل هم معطوف مي کنيم اولين پرسشي که مطرح مي شود بحث توليت آن است. متوليان سلامت جسمي و رواني پزشکان‌اند اما متوليان سلامت عقلي(به جز در موارد زوال عقل همچون دمانس و آلزايمر) پزشکان نيستند و اين ماجرا در مورد سلامت معنوي و حتي اجتماعي هم کمابيش تکرار مي شود. کساني که سلامت را به اقسام مختلف تعريف مي کنند بيش از آنکه بخواهند موجب گران باري "حوزه سلامت" شوند، در پي آن‌اند تا پيوستگي ساحات مختلف وجودي را بنمايانند. از اين رو به نظر من مفاهيمي همچون سلامت عقلي بيشتر انفسي‌اند تا آفاقي. البته مي توان معيارهايي براي سلامت عقلي اعتبار کرد(همان گونه که براي سلامت معنوي چنين کرده اند) و سلامت مردمان را از اين حيث سنجيد. اين شيوه البته هم عقل و هم معنويت را به شدت دچار فروکاهش خواهد کرد.

از منظر اخلاقي و اجتماعي  به خصوص اخلاق پزشکي چرا مسأله سلامت و بيماري تا اين اندازه مهم است و چرا فلسفه پزشکي نبايد از اين مسأله غفلت کند؟
مايلم پيش از آنكه به پرسش شما پاسخ دهم به نكته اي در خصوص ارتباط فلسفه پزشكي با اخلاق پزشكي اشاره كنم. به نظر من فلسفه پزشكي بر اخلاق پزشكي مقدم است. مثالي مي‌زنم: طبي سازي medicalization يكي از مباحث مهم در فلسفه پزشكي است. مراد از طبي سازي، آن است كه در جهان جديد پزشكي در حال تصرف احوالات روزمره زندگي آدمي است و ساحاتي كه پيش از اين در گستره پزشكي نمي‌گنجيدند اكنون در حيطه طب قرار گرفته‌اند. مباحثي همچون عشق، زيبايي، ياس، زايمان و... در ايام پيشين، به نگاهي طبيبانه معطوف نمي‌شدند. فارغ از ارزش داوري راجع به طبي سازي، به نظر مي‌رسد مسايلي همچون عدالت در تخصيص منابع سلامت(كه در مباحث اخلاق پزشكي مطرح مي‌شود) به شدت وابسته به فهم طبي سازي و سياست‌گذاري درست در اين مقوله است.
اخلاق پزشكي اصلا رشته‌اي فلسفي است و اساس آن را نظرورزي فلسفي شكل مي‌دهد. تهي شدن كوريكولوم هاي اخلاق پزشكي از فلسفه، آن را به اخلاق مذاكره negotiation ethics ميان پزشك و بيمار يا مهارت‌هاي ارتباطي طبيب و بيمار patient physician relationship فرومي كاهد. بدتر از آن، فروكاستن اخلاق پزشكي به اخلاق پزشكان است كه نگاهي ناقص و نارسا است. حتي ترميم اخلاق پزشكان نيز محتاج مداقه اي در فلسفه طب و بازتعريف اتوريتي آنها و اتونومي بيماران است. در پاسخ به سؤال شما بايد عرض كنم كه تعريف سلامت و بيماري هم از حيث عدالت در سلامت و هم از حيث درمان اهميت اساسي دارد. رويكرد لوكس به سلامت، آن را در تقابل با بيماري نمي‌نشاند بلكه سلامت را توان افزايي جسمي و ذهني مي‌داند. حوزه سلامت در تخصيص منابع بايد براي عينك يارانه بدهد يا براي ليزيك چشم؟ آيا هنوز ليزيك مصداق توان افزايي غيرضروري و لوكس به شمار مي‌رود؟ يا درمثالي ديگر، سونوگرافي چهاربعدي را بايد با كدام تعريف از سلامت فهميد و ارزيابي كرد؟(مد شده است كه برخي افراد، عكس هاي آلبوم ديجيتال فرزندان شان را نه از لحظات آغاز تولد، بلكه با تصاوير سونوگرافي چهاربعدي دوران جنيني آغاز مي‌كنند). وسواس در سلامت انديشي مردمان كه به مصرف بي رويه مكمل و دارو منجر مي‌شود ريشه در ابهام تعريف بيماري در نظام سلامت ما دارد. به نظر مي‌رسد تعريف سلامت و بيماري و ملاحظات فلسفه طب بسي بيش از آنكه در بادي امر به نظر مي‌آيد به كار اخلاق و حقوق پزشكي بيايد.

به عنوان آخرين پرسش؛ مجادله بر سر نقشي که فيلسوفان پزشکي در تعريف سلامت و بيماري ايفا مي کنند ممکن است چيزي بيش از مناقشه‌اي فلسفه و انتزاعي نباشد و چندان هم در حوزه سياست بهداشت و درمان دخالت و نفوذ نداشته باشد. اما وقتي که به بسترهاي معرفتي فلسفه پزشکي نگاه مي کنيم مي بينيم که حوزه سلامت و بيماري مي‌تواند نقشي جدي در سياست گذاري بهداشت و درمان و از سوي ديگر سلامت روح و نفس نيز داشته باشد. به نظر شما چنين سياست گذاري با اهداف و رويکرد فلسفي چگونه بايد باشد؟
همان گونه که پيشتر بحث شد فلسف‌ پزشکي بر مباحثي همچون اخلاق پزشکي و حتي سياست گذاري سلامت مقدم است. گذشته از اين، هر حوزه معطوف به حرفه، همچون حوزه سلامت بايد به رشد متوازن چهار جنبه توجه کند تا به تعالي برسد. اين چهار جنبه عبارت‌اند از تکنسين ها(کاروران)، تکنولوژيست ها(فن آوران)، ساينتيست ها(دانشمندان) و فيلسوفان حرفه. به نظر مي رسد فيلسوفان حرفه در حوزه سلامت ما چندان جدي گرفته نشده‌اند. نقشه راه سلامت را فيلسوفان طب بايد ترسيم کنند. در غياب فيلسوفان طب، تکنولوژيست ها و ساينتيست ها دچارآزمون و خطاهاي مدام در طراحي نظام سلامت خواهند شد. تعالي حوزه سلامت در گرو بها دادن به فلسفه پزشکي است.

* عضو گروه اخلاق پزشکي دانشگاه علوم پزشکي تهران.

 

فلسفه پزشکي

PDF چاپ نامه الکترونیک

فلسفه پزشکي

جيمز اي. مارکوم*
ترجمه ميترا سرحدي


در حالي که فلسفه و پزشکي، که با يونان باستان آغاز شدند، داراي تاريخچه‎اي طولاني از روابط متقابل مفيد بودند، تخصصي شدن " فلسفه پزشکي" واقعه‎اي مربوط به قرن نوزدهم است. يکي از اولين کتاب‎هاي دانشگاهي درباره فلسفه پزشکي در معناي مدرن، مقاله"اليشا بارتلت" با عنوان فلسفه علم پزشکي، منتشر شده در  سال 1844 بود. از اواسط تا اواخر قرن بيستم، فلاسفه و پزشکان به طرزي مناقشه برانگيز درباره اين که آيا فلسفه پزشکي رشته تحصيلي جدا از رشته‏هاي علوم فلسفه يا پزشکي است يا نه، مجادله مي کردند. اما توافق عمومي در قرن 21 اين است که آن، رشته‎اي متمايز با مجموعه مسائل و مشکلات خود است. مجلات تخصصي، مجموعه کتاب‎ها، رساله‏هاي فردي، همچنين مجامع و نشست‏هاي تخصصي همگي به مباحثه و پاسخ به آن مجموعه مسائل و مشکلات اختصاص داده شده‎اند. به اين منظور، مقاله با مسائل و مشکلات متافيزيکي که پزشکي مدرن با آن‎ها مواجه است، همچون تقليل‏گرايي در برابر کل‏نگري، واقع‎گرايي در برابر ضدواقع‏گرايي، علّيت در چارچوب سبب‎شناسي بيماري، و مفاهيم بيماري و سلامت آغاز مي‌گردد. سپس مقاله با مسائل و مشکلات معرفت‎شناسانه، به خصوص خردگرايي در برابر تجربه‎گرايي، تفکر و داوري‏هاي پزشکي درست، تبيينات پزشکي محکم، و دانش تشخيصي و درماني صحيح ادامه پيدا مي‎کند. پس از آن، محدوده وسيع مسائل و مشکلات اخلاقي، به طور خاص با عنايت به اخلاق‎گرايي و ارتباط بيمار- پزشک ارائه خواهد شد. مقاله با بحثي درباره اينکه با توجه به گرايشات اخير به سوي پزشکي شاهد محور يا  بيمارمحور چه چيز ماهيت دانش و شغل پزشکي را تشکيل مي‏دهد، به نتيجه مي‎رسد. در آخر، اگرچه آثاري غني درباره سنت غيرغربي موجود است، اين مقاله تنها به فلسفه پزشکي غربي مي‎پردازد.


1. متافيزيک
متافيزيک به طور سنتي به تحليل اشيا يا وقايع، و نيروها يا عوامل مسبب يا موثر بر آن‎ها اطلاق مي‎شود. يک شاخه از متافيزيک، به نام هستي‎شناسي، مسائل و مشکلات مربوط به طبيعت و وجود اشيا يا وقايع، و نيروها يا عوامل وابسته به آن‎ها را مورد بررسي قرار مي دهد.  دو موضوع اصلي براي فلسفه پزشکي در قرن بيست و يکم، بيماري و سلامتي شخص بيمار، به همراه نيروها يا عوامل مسئول ايجاد آن‎ها است. "سلامتي(علل آن) چيست؟ " يا "بيماري(علل آن) چيست؟ "پرسش‎هاي بحث انگيز براي فيلسوفان پزشکي هستند. شاخه ديگري از متافيزيک شامل بررسي پيش‏فرض‎هايي است که يک هستي‎شناسي مفروض را شکل مي‏دهد. مناقشه برانگيزترين بحث براي فلسفه پزشکي حول محور پيش‏فرض‏هاي تقليل‏گرايي و کل‎نگري مي‏گردد. پرسش‎هايي نظير اينکه" آيا يک بيماري مي‏تواند تا حد ممکن به اجزا طبيعي‏اش تقليل داده شود؟ "يا آيا بيمار فقط مجموع اجزاي فيزيکي است؟ "مباحثاتي را در بين فيلسوفان پزشکي به وجود آورده است. علاوه بر آن، در اين حوزه، بحث ميان واقع‏گرايي و ضدواقع‏گرايي هم نيروي محرکه  مهمي است. اين بحث بر مبناي پرسش‏هايي نظير " آيا موجودات ِ مسبب بيماري، واقعي هستند؟ " يا " آيا اين موجودات ساخته اجتماع هستند؟ " است. اين بخش پيش از اينکه متوجه مفاهيم بيماري و سلامت شود، ابتدا بحث‏هاي تقليل‏گرايي- کل‏نگري و واقع‎گرايانه - ضدواقع‏گرايانه را به همراه مفهوم علت بررسي مي‏کند.

الف. تقليل‏گرايي در برابر کل‎نگري
بحث تقليل‏گرايي- کل‎نگري، به خصوص از اواسط تا اواخر قرن بيستم از تاريخچه پرشوري برخوردار است. تقليل‎گرايي، در معناي وسيع، کاهش موضوعات يا پديده‏ها به اجزاي تشکيل دهنده‏شان است. به عبارت ديگر، ويژگي‏هاي کل تنها مجموع يا چکيده ويژگي‏هاي تک تک اجزا است.
چنين تقليل‏گرايي‌اي اغلب تقليل‏گرايي متافيزيکي يا هستي شناسانه ناميده مي‎شود تا از تقليل‏گرايي روش شناسانه يا معرفت شناسانه تشخيص داده شود. تقليل‏گرايي روش شناسانه به تحقيق درباره موضوعات و پديده‎هاي پيچيده و نيروها يا عوامل وابسته به آن‎ها  اشاره دارد که با استفاده از تکنولوژي صرفاًَ عناصر آن‎ها را به طو رجداگانه مجزا و تحليل مي‏کند. تقليل‏گرايي معرفت شناسانه شامل تبيين اشيا و وقايع پيچيده و نيروها يا عوامل وابسته به آن‎ها  صرفاًَ با توجه به عناصر آن‎ها به طور جداگانه است. براي علوم زيستي در ارتباط با  تقليل‏گرايي، يک ارگانيزم از اجزاي تشکيل دهنده‌اي مانند بيوماکرومولکول‌ها و سلول‌ها ساخته شده، که ويژگي‌هاي آن‎ها براي تحقيق و تبيين ارگانيزم، اگر نه خود حيات، کافي است. دانشمندان علوم زيستي اغلب اين اجزا را با يک نظام نزولي طبقه‌بندي مي‎کنند. آن‎ها با ارگانيزم آغاز مي‎کنند و به طور نزولي به سوي سيستم‌هاي عضوي، اعضا به طور جداگانه، بافت‌ها، سلول‌ها، و ماکرومولکول‌ها ادامه مي‎دهند تا به به سطوح اتمي و زير اتمي مي‌رسند. "آلبرت سنت- گيورگي" قبلاً در حالي که در جستجو براي شناخت ارگانيزم‌هاي زنده در نظام طبقه‌بندي خود پايين مي‌رفت، خاطرنشان کرد: "زندگي از بين انگشتانش سريد". اما کل‎نگري، موقعيتي است که ويژگي‌هاي کل قابل تقليل به ويژگي‌هاي تک تک عناصر آن نيست. "يان اسموتس" (1926) اين اصطلاح را در اوايل قرن بيستم به خصوص با توجه به تکامل زيستي معرفي کرد، تا جريانات زيستي را، بدون نياز به عناصر غيرمادي توضيح دهد.
ارتباط بحث تقليل‏گرايي- کل‎نگري هم به  دانش و هم عمل پزشکي تعلق دارد. تقليل‏گرايي نه تنها بر چگونگي بررسي و تبيين بيماري توسط يک دانشمند زيست‏پزشکي، بلکه بر چگونگي تشخيص و درمان آن توسط يک پزشک باليني تاثير دارد. به عنوان مثال، اگر يک محقق زيست‌پزشکي اعتقاد داشته باشد که علت اصلي يک بيماري ذهني اختلال عملکرد در اعمال و سازوکارهاي مغز، به خصوص در سطح مولکولي است، در اين صورت آن بيماري اغلب منحصراً در همان سطح مورد بررسي قرار مي‎گيرد. به دنبال آن، يک پزشک باليني بيماري‏هاي ذهني را از لحاظ اعمال و سازوکارها در سطح مولکولي، مانند کمبود سطح انتقال دهنده عصبي سروتونين طبقه‏بندي مي‏کند. سپس، آن بيماري به لحاظ دارويي، با تجويز داروها براي افزايش سطوح کم انتقال‏دهنده عصبي در مغز افسرده و رسيدن به سطح طبيعي مغز غيرافسرده، درمان مي‎شود. اگرچه فرضيه تقليل‏گرايي از لحاظ مولکولي يا مکانيکي درک دقيقي از بيماري به وجود مي‏آورد، بسياري از پزشکان باليني و بيماران از اين فرضيه ناراضي هستند. هم پزشکان باليني و هم بيماران احساس مي‎کنند که اين فرض در حالي که هم بر بيماري بيمار و هم تجربه زندگي موثر است، اطلاعات مهمي را در رابطه با ماهيت آن بيماري شامل نمي‎شود. چنين اطلاعاتي يه غير از تنها درمان آن بيماري، براي درمان بيماران با موارد مزمن هم حياتي هستند. به عبارت ديگر، بيماران اغلب احساس مي‎کنند که گويي پزشکان به جاي تجربه کلي مرض آن‎ها را به سطح بيماري يا بخش بيمار بدنشان تقليل مي‎دهند. فرضيه کل‏نگر با رويکرد دانش و علم پزشکي که شامل تجربه بيماري بيمار مي‎شود، نسبت بيشتري دارد. به جاي تلاش انحصاري براي بازگرداندن بيمار به يک وضعيت پيش از بيماري، پزشک باليني به بيمار کمک مي‏کند تا تشخيص دهد مرض چه پيامدي براي زندگيشان دارد. نتيجه الزاماً يک معالجه جسمي نيست، بلکه بهبود نقصي است که توسط مرض در زندگي  يک کل بيمار ايجاد شده است.
ب. واقع‎گرايي در برابر ضد‏واقع‎گرايي
واقع‎گرايي مفهومي فلسفي است مبني بر اينکه اشيا و وقايع  قابل مشاهده، مستقل از شخصي که در حال مشاهده آن‎هاست، اشيا و وقايعي واقعي هستند. به عبارت ديگر، از آن جايي که واقعيت در بيرون از اذهان کساني که آن‎ها را مشاهده مي‎کنند، قرار دارد، به ساختارهاي ذهني يا فرمول‎هاي زبان‏شناختي وابسته نيست. حاميان واقع‎گرايي همچنين اينگونه دفاع مي‎کنند که حتي اشيا و وقايع غيرقابل مشاهده، مانند ذرات تحت اتمي، وجود دارند. به لحاظ تاريخي، واقع‎گرايان اعتقاد دارند که کل‌ها- امور انتزاعي اشيا و پديده‎ها- جدا از ذهني هستند که درباره  آن‎ها آگاهي کسب مي‎کند. براي مثال اصطلاحاتي نظير باکتري و سلول، مشخص‎کننده اشيايي در دنياي طبيعي هستند، که جدا از ذهن انسان‏هايي که سعي در بررسي و درک آن‎ها دارند، وجود دارند. علاوه بر آن، تحقيقات علمي بر روي اشيا طبيعي مانند باکتري و سلول‏ها گزارشاتي حقيقي از اين اشيا به دست مي‎دهد. از طرف ديگر، ضد واقع‎گرايي مفهومي فلسفي است مبني بر اين که اشيا و وقايع قابل مشاهده، اشيا و وقايعي واقعي، همان‌گونه که توسط شخصي ديده مي‎شوند، نيستند بلکه به شخصي که آن‎ها را مشاهده مي‏کند وابسته‌اند.  به بيان ديگر، اين اشيا و وقايع وابسته به ذهن هستند نه مستقل از آن. ضد واقع‎گرايان وجود اشيا و وقايع، جدا از ذهن درک کننده آن‎ها را انکار مي‎کنند. ذهن انسان اين اشيا و وقايع را بر اساس ارزش‌هاي اجتماعي و فرهنگي[خود] مي سازد. به لحاظ تاريخي، ضد واقع‎گرايان اصالت اسم، که در آن کل‎ها و محمول‏هاي اشياي خاص وجود ندارند را تاييد مي‎کنند. در آخر، آن‎ها حقيقت گزارشات علمي دنيا را زير سوال مي‎برند زيرا هيچ ساختارمستقل از ذهني مطلقاً نمي‏تواند درست باشد. ضد واقع‎گرايان معتقدند که چنين حقيقتي وابسته به اين ساختار است، پس وقتي شخصي اين ساختار را تغيير مي‎دهد، حقيقت خود به خود تغيير مي‎کند.
بحث ميان واقع‎گرايان و ضد واقع‎گرايان تاثيرات مهمي بر فيلسوفان پزشکي، و همچنين برعمل پزشکي باليني داشته است. به عنوان مثال، يک مورد بحث برانگيز اين است که آيا عوامل بيماري‎زا يا شرايط[لازم براي] نمود يک بيماري واقعي هستند يا خير. واقع‎گرايان استدلال مي‎کنند که چنين عوامل يا شرايطي واقعي هستند و مستقل از محققاني که آن‎ها را مورد تحقيق قرار مي‎دهند وجود دارند، در حالي که ضد واقع‎گرايان واقعيت و وجود آن‎ها را انکار مي‎کنند. مثال افسردگي را در نظر بگيريد. بر طبق نظر واقع‎گرايان، انتقال دهنده عصبي سروتونين عاملي واقعي است که در يک مغز واقعي_ جدا از تحقيقات باليني يا محققان وجود دارد. سطوح پايين اين انتقال دهنده عصبي شرط واقعي براي نمود بيماري است. اما براي ضد واقع‎گرايان، سروتونين ترکيبي آزمايشگاهي يا باليني بر اساس شرايط تجربي يا باليني است. تغييرات در آن ترکيب منجر به تغييرات در درک بيماري مي‎شود. اين بحث تنها بحثي دانشگاهي نيست بلکه کشش به سوي امور باليني دارد. واقع‎گرايان باليني معتقدند که بازگرداندن سطوح سروتونين افسردگي را معالجه مي‏کند. ضد واقع‎گرايان باليني درباره تاثير بازگرداندن سطوح انتقال دهنده عصبي در معالجه اطمينان کمتري دارند. در عوض، آن‎ها بر اين باورند که هم تشخيص و هم درمان افسردگي تنها منحصربه اندازه‌گيري سطوح سروتونين نيست. مهم اينکه، ضد واقع‎گرايان اميدوار نيستند که اطلاعات بيشتر احتمال دارد مشکلات همراه با درمان جايگزيني سروتونين را علاج کند. اين مشکلات کاملاً هستي‏شناسانه هستند. انتقال‏دهنده عصبي ترکيبي ذهني است که تماماً به تلاش‏ها براي تحقيق و تبديل تحقيقات آزمايشگاهي به عمل باليني وابسته است.
ج. علّيت
علّيت داراي تاريخ فلسفه‏اي طولاني است که با فيلسوفان يونان باستان آغاز مي‏شود. ارسطو به طور خاص گزارش محکمي از علّيت در چارچوب علت مادي،[يعني] يک چيز از چه ايجاد شده؛ علت صوري، [يعني] چگونه يک چيز درست شده؛ علت فاعلّي، [يعني] عوامل مسئول براي ايجاد يک چيز چيست؛ و علت غايي، [يعني] مقصد يا پاياني که يک چيز به آن منظور ايجاد شده، تهيه کرد . در دوران مدرن، فرانسيس بيکن چهار علت ارسطويي را به علّيت مادي و فاعلّي کاهش داد. با ظهور تجربه‏گرايي بريتانيايي، به خصوص با تحليل فلسفي علّيت توسط ديويد هيوم، علّيت تحت مداقه سختي قرار مي‎گيرد. براي هيوم، به طور خاص، علّيت فقط پيوند پايدار اشيا و پديده‏ها است، بدون هيچ اهميت هستي‎شناسانه‏اي به معناي ارتباط علت با معلول. بر اساس نظر هيوم، جامعه به ما القا مي‏کند که فرض کنيم که چيزي واقعي بين علت و معلول آن وجود دارد. اگرچه شک‏گرايي هيوم درباره عوامل علّي در مطالعه شخصي او حکمفرما بود، در آزمايشگاه چنين نبود. در طي قرن نوزدهم، با رشد انقلاب علمي، تنها يک علت براي به حساب آوردن عوامل و وقايع طبيعي باقي ماند- علت مادي، که اصلاً مفهوم اوليه ارسطو از علّيت مادي نيست. مفهوم جديد شامل سازوکارها و مراحل است و بدين سان علّيت فاعلّي را محدود مي‎کند. در طي قرن بيستم ، پس از انقلاب‎هاي اينشتيني و کوانتوم، هستي‎شناسي مکانيکي اولويت را به هستي‎شناسي فيزيکي داد که شامل عواملي چون نيروي جاذبه به عنوان عوامل علّي بود. يک قرن بعد، علّيت فاعلّي گستره فيلسوفان است که به نحوي بي پايان درباره آن بحث مي‎کنند، در حالي که دانشمندان در ساختن الگوهايي از پديده‎هاي طبيعي بر اساس علت و معلول، علّيت فيزيکي را بدون مسئله در نظر مي‎گيرند.
براي فيلسوفان پزشکي، علّيت مفهوم مهمي براي تحليل سبب‏شناسي بيماري و همينطور اثربخشي درماني است(کارتر، 2003). در سطح مولکولي، علّيت براي تحقيق و توضيح مکانيسم‏هاي بيماري به طور فيزيکوشيميايي عمل مي‏کند. در مثال افسردگي، سروتونين انتقال دهنده عصبي است که گيرنده‏هاي خاصي را درون مکان‏هاي مشخصي از مغز به هم وصل مي‏کند، و به دنبال آن باعث ايجاد موجي از وقايع مولکولي براي حفظ سلامت ذهني مي‎شود. اين مکانيسم زيربنايي علّي يا فيزيکي نه تنها براي شناخت بيماري، بلکه براي درمان آن هم اساسي است. علّيت پزشکي در سطوح ديگر نيز عمل مي‏کند. براي بيماري‏هاي عفوني، اصول مسلم هنله - کخ در تعيين ارتباط علّي بين يک ميکروارگانيسم عفونت دهنده و يک ميزبان عفوني داراي اهميت هستند(اونز، 1993). براي تامين آن ارتباط، ميکروارگانيسم بايد با هر رخدادي از بيماري همراه باشد، از ميزبان عفوني جدا و در شرايط آزمايشگاهي رشد داده شود، و نشان داده شود که بيماري ناشي از عفونت را در يک ميزبان سالم ايجاد مي‏کند. در نهايت، علّيت پزشکي در سطح اپيدميولوژي يا جمعيتي عمل مي‏کند. در اينجا موارد نه گانه "آستين بردفورد هيل" براي ايجاد يک ارتباط علّي بين عوامل محيطي و شيوع بيماري ضروري است(هيل،1965). به عنوان مثال، ارتباط بين سيگار کشيدن و سرطان ريه مستلزم استحکام پيوند بين سيگار کشيدن و سرطان ريه، هم چنين تداوم آن پيوند براي مکانيسم‏هاي زيست‏شناختي است. اين مثال‏ها اهميت مکانيسم‏هاي علّي که در سبب‏شناسي و درمان بيماري نقش دارند، به خصوص براي بيماري‏هايي با منشا عضوي را ثابت مي‎کنند؛ اما برخي از بيماري‌ها، به خصوص اختلالات ذهني، به چنين علّيت آشکار و سهل الوصولي خلاصه نمي‏شوند. در عوض آن‎ها حوزه‏هايي غني از تحقيقات براي فيلسوفان پزشکي ارائه مي‏کنند.
د. بيماري و سلامتي
" بيماري چيست؟ " پرسشي بحث برانگيز در بين فيلسوفان پزشکي است. اين فيلسوفان پنج مفهوم مختلف از بيماري را مشخص مي‎کنند. اولين [مفهوم] مفهومي هستي‎شناسانه است. بر طبق نظر مدافعان آن، بيماري شي يا واقعه‏اي است قابل لمس که وجودش از شخص بيمار متمايز است. به عنوان مثال، بيماري ممکن است وضعيتي باشد که توسط عفونت ناشي از يک ميکروارگانيسم، مانند يک ويروس پديد آمده باشد. منتقداني که از  مفهومي فيزيولوژيکي حمايت مي‎کنند، استدلال مي‎کنند که طرفداران مفهوم هستي‏شناسانه، وضعيت بيماري که مفهومي انتزاعي است را با موجودي مجسم مانند يک ويروس بر هم مي‏زنند. به عبارت ديگر مدافعان مفهوم اول اغلب وضعيت بيماري و علت را ترکيب مي‏نمايند. حاميان اين مفهوم دوم استدلال مي‎کنند که بيماري، يک انحراف از عملکرد فيزيولوژيک طبيعي را به نمايش مي‎گذارد. شناخته شده‎ترين مدافع اين مفهوم "کريستوفر بورس" (1987) است که بيماري را به صورت يک معيار آماري بدون ارزش با توجه به " طراحي انواع" تعريف مي‏کند. اما منتقداني که به اين مفهوم اعتراض دارند، ابهام واژه " معيار" بر حسب يک طبقه مرجع را ذکر مي‎کنند. به جاي يک معيار آماري، زيست‏شناسان تکامل‎گرا يک مفهوم از بيماري به عنوان يک مکانيسم ناسازگارکننده را پيشنهاد مي‎دهند، که در تاريخ زيست‎شناختي موجود زنده ثبت مي‎شود. منتقدان اين مفهوم سوم ادعا مي‎کنند که بيماري به خصوص به لحاظ باليني، خود را به عنوان فرد بيمار و نه يک جمعيت ظاهر مي‏کند. ممکن است يک جمعيت از نظر اپيدميولوژيست‏ها مهم باشد اما نه براي پزشکان باليني که بايد افراد بيماري که تظاهرات يک بيماري و پاسخشان به درمان همان بيماري در آن‎ها ممکن است با يکديگر متفاوت باشد، را درمان نمايد. آخرين مفهوم بيماري نشانگر اين انتقاد است. مفهوم ژنتيک ادعا مي‏کند که بيماري جهش در يک ژن يا فقدان آن [ ژن] است. حاميان آن تاکيد دارند که ساختار ژنوميک هر بيماري منحصر به فرد است. با شناخت ساختار ژنوميک، پزشکان باليني مي‎توانند هم بيماري را تشخيص دهند و هم راهکار درماني خاصي را متناسب با آن ايجاد نمايند. منتقدان مفهوم ژنتيک ادعا مي‎کنند که بيماري، به خصوص تجربه آن را  نمي‎توان در توالي نوکلئوتيدها خلاصه کرد. در عوض، [بيماري] مستلزم يک مفهوم وسيع تر شامل عوامل اجتماعي و فرهنگي است.
" سلامتي چيست؟ "پرسشي بحث برانگيز در ميان فلاسفه پزشکي است. رايج‏ترين مفهوم از سلامتي تنها فقدان بيماري است. سلامتي بر طبق نظر مدافعان اين مفهوم، نمايانگر يک حالت پيش‎فرض در برابر آسيب‎شناسي است. به عبارت ديگر، اگر موجود زنده‏اي مريض نيست پس بايد سالم باشد. متاسفانه، اين مفهوم بين درجات مختلف سلامتي يا پيش‏شرط‏هاي مرض تمايزي قائل نمي‎شود. براي مثال، همين که سلول‏هاي مسئول [ترشح] سروتونين توليد اين انتقال دهنده عصبي را متوقف کنند يک شخص در معرض افسردگي قرار مي‏گيرد. چنين شخصي به اندازه شخصي که مقادير کافي از سروتونين مي‏سازد، سالم نيست. شناختي کافي از سلامتي بايد چنين پيش‏شرط‎هايي را به حساب آورد. به علاوه سلامتي به عنوان فقدان بيماري، اغلب وابسته به معيارهاي اجتماعي و شخصي از آنچه سلامتي خوانده مي‎شود، است. به طور مکرر تعريف سلامتي با فرض اين معيارها دچار ابهام مي‎شود. براي يک شخص، سلامتي مي‏تواند بسيار متفاوت از ديگري باشد. مفهوم دوم سلامتي اجازه تمايز بين درجات سلامتي بر حسب اندازه‏گيري آن را مي دهد، و وابسته به معيارهاي شخصي يا اجتماعي نيست. مدافعان اين مفهوم، مانند "بورس" سلامتي را به عنوان عملکرد طبيعي تعريف مي‎کنند، که در آن اين طبيعي نشان دهنده يک هنجار آماري در مورد طراحي انواع است. به عنوان مثال، شخصي با سطوح پايين سروتونين که به لحاظ باليني از نظر افسردگي داراي علامت نيست به اندازه شخصي با سطوح آماري طبيعي انتقال دهنده عصبي سالم نيست. منتقدان مفهوم دوم بر فقدان شرکت دادن بعد اجتماعي سلامتي تاکيد دارند و به طور کامل مفهوم را کنار مي‎گذارند و مفهوم بهزيستي(wellbeing) را بر مي‏گزينند. بهزيستي مفهومي هنجار بنياد است که هردوي معيارهاي شخص، به خصوص برحسب اهداف زندگي او، و حالات فيزيولوژيک عيني را با هم ترکيب مي‏نمايد. از آن جايي که مفاهيم هنجار بنياد شامل سيستم معياري شخص مي‏شوند، اغلب تعريفشان مشکل است زيرا معيارها از شخصي به شخص ديگر و فرهنگي به فرهنگ ديگر متفاوت است. مدافعان اين مفهوم شامل "لنارتنوردنفلت" (1995)، "کرول ريف" و "برتون سينگر" (1998)، " کارولين ويتبک" (1981) مي‎شوند.

2. معرفت‎شناسي
معرفت‎شناسي شاخه‌اي از فلسفه است که به تحليل معرفت بر حسب خاستگاه‌ها و توجيهات آن مربوط مي‎شود. پرسش اصلي اين است: "دانستن يا معرفت چيست؟ "پرسش‏هاي جنبي شامل: "ما چگونه به اينکه مي‏دانيم معرفت داريم؟ "؛ "آيا ما به دانستن يا معرفت خود مطمئن يا پراعتماد هستيم؟ "؛ "وقتي ادعا مي‏کنيم که مي‏دانيم چه چيز است که مي‏دانيم؟ "فلاسفه عموماً سه نوع يا سه نظريه از معرفت را مشخص مي‎کنند. اولي به معرفت از طريق آشنايي مربوط مي‎شود، که در آن يک عامل داننده يا معرفتي با يک شي يا پديده آشناست. اين نوع ماهيتاً توصيفي يعني يک معرفت چه دانستن است. به عنوان مثال، يک جراح قبل از انجام يک جراحي با آناتومي بدن به خوبي آشناست. دومي معرفت قابليت است يعني انواع معرفت که براي انجام يک عمل به طور ماهرانه مفيد هستند. اين نوع، ماهيتاً عملي يا مربوط به روش، يعني يک معرفت چگونه دانستن است. بار ديگر، از باب مثال جراح پيش از به موقع اجرا گذاشتن  جراحي بايد بداند چگونه يک روش جراحي خاص را انجام دهد. سومي، که نظر فلاسفه را بيشتر به خود جلب کرده، معرفت گزاره اي است و به حقايق يا امور واقع خاصي مربوط مي‎شود. به معناي دقيق کلمه، فلاسفه به طور سنتي اين انواع معرفت را، " باور صادق موجه" مي‎خوانند. اين نوع به عوض ماهيت توصيفي يا عملي، تببيني يا معرفت به آن دانش است. بار ديگر از باب تصور، جراح بايد واقعيت‏ها يا حقايق خاص آناتومي بدن مانند عملکرد فيزيولوژيک قلب را پيش از انجام جراحي قلب باز بداند. اين بخش با بحث بين عقل گراها و تجربه‏گراها درباره خاستگاه‏هاي معرفت، پيش از روي آوردن به تفکر و تبيين  پزشکي آغاز مي‎شود و پس از آن با طبيعت معرفت تشخيصي و درماني به نتيجه مي‏رسد.

الف. عقل‏گرايي در برابر تجربه‏گرايي
بحث عقل‏گرايي- تجربه‏گرايي تاريخي طولاني دارد. اين بحث از يونان باستان شروع مي‎شود و بر خاستگاه‌هاي معرفت و توجيهات آن تمرکز دارد. "آيا آن خاستگاه،عقلي يا تجربي است؟" "آيا معرفت از اصول  يا مقدمات اوليه استنباط  بر گرفته شده است؟" "يا حاصل مشاهده و تجربه دقيق است؟ "اين‏ها همراه با پرسش‏هايي مشابه درباره توجيه معرفت‎شناسانه، تنها تعداد کمي از پرسش‏هايي است که انگيزه بحث است. عقل‏گراها مانند سقراط، افلاطون، دکارت و کانت عقل را هم خاستگاه و هم توجيه معرفت مي‎دانند. به معناي دقيق کلمه، معرفت ماهيتاً غريزي است و بر خلاف حواس يا ادراک، منحصراً محصول ذهن است. عقل گراها استدلال مي‎کنند که  بر فرض قابل اغفال بودن حواس، هيچ کس نمي‎تواند معرفت را تضمين يا توجيه کند- به جز از طريق قابليت مغز براي تعقل. به عبارت ديگر، عقل‏گرايي اساس محکمي نه تنها براي خاستگاه معرفت، بلکه براي توجيه حقيقت آن فراهم مي‎نمايد. تجربه گراها مانند ارسطو، ابوعلي سينا، بيکن، لاک، هيوم و ميل از ترس‎هاي عقل‎گراها اجتناب مي‎کنند و مقام مشاهده و تجربه را با توجه به خاستگاه و توجيه معرفت ارتقا مي‎دهند. بر طبق نظر تجربه‏گراها ذهن لوحي خالي است(لوح سفيد لاک) که مشاهدات و تجربيات معرفت را  برآن مي‏نويسند. در اين جا تجربه‏گراها از نقش آزمايش در خاستگاه و توجيه معرفت دفاع مي‎کنند.
بحث عقل‏گرايي- تجربه‏گرايي به طور خاص با پزشکي يونان باستان و روم شروع مي‎شود. مدرسه جزم انديشي پزشکي، که توسط پسر و داماد بقراط در قرن چهارم قبل از ميلاد پايه گذاري شد، ادعا مي‏کرد که عقل براي شناخت علل اصلي بيماري‎ها و بدين وسيله براي درمان آن‎ها کافي است. جزم انديشان در سلامتي و بيماري بر نظريه، به خصوص نظريه مزاج‎ها تکيه داشتند. از طرف ديگر، مدرسه تجربي پزشکي تاکيد داشت که تنها مشاهده و تجربه، نه نظريه،  مبناي کافي براي معرفت و کار پزشکي است. نظريه پيامد مشاهده و تجربه پزشکي است، نه مبناي آن. تجربه‌گراها بر علل ملموس و نه اصلي براي توضيح سلامتي و بيماري و براي کار پزشکي تکيه داشتند. فيلينوس اهل کوس و جانشينش سراپيون اهل اسکندريه که هردو پزشکان قرن سوم قبل از ميلاد بودند، با پايه‎گذاري مدرسه تجربي که شامل مدرسه بانفوذ اسکندريه مي‎شد، شناخته شده‎اند. مدرسه پزشکي سومي به نام مدرسه پزشکي روش‎شناختي در پاسخ به بحث ميان جزم‏انديشان و تجربه‎گراها به وجود آمد. در تقابل با جزم انديشان و توافق با تجربه‎گراها،  روشمندها استدلال کردند که علل اصلي بيش از حد نياز عمل پزشکي است. درعوض، نشانه‏هاي فعلي بيمار به همراه عرف عام، کافي هستند و اطلاعات لازم براي درمان بيمار را فراهم مي‎نمايند. بنابراين در تقابل با تجربه‎گراها، روشمندها استدلال کردند که تجربه براي درمان بيماري غيرضروري است و اين که نشانه‏هاي بيماري همه دانش لازم براي کار پزشکي را فراهم مي‎کنند.
بحث جزم انديشي – تجربه‏گرايي، با روش‎گرايي که موقعيتي در اقليت را ارائه مي‎داد شدت گرفت و هنوز در قرون هفدهم و نوزدهم تازه بود. به عنوان مثال، "ژورو باگليوي" (1723) پزشک ايتاليايي قرن هفدهم زاده ارمنستان، قطبي شدن پزشکان در امتداد مرزهاي جزم‏انديش و تجربه‎گرا را به باد انتقاد گرفت و پيشنهاد حل بحث با ترکيب هردو را بيان کرد. صاحبنظران فلسفي در پزشکي معاصر اهميت هردو موضع معرفت‎شناسانه را تشخيص مي‎دهند و بسياري از صاحبنظران ترکيب آن‎ها را مطرح مي‎کنند. به عنوان مثال،(Jan van Gijn (2005 يک "چرخه تجربي" را در نظر مي‎گيرد که در آن آزمايشات، ايجاد تفکر فرضي مي‎کنند که [آن هم] متعاقباً منتج به آزمايشات بيشتري مي‎شود. با وجود اين که هيچ راه حل واضحي براي بحث عقل‏گرايي- تجربه‏گرايي در پزشکي در افقي نزديک به نظر نمي‌رسد، اين بحث بر اهميت و نياز به تحليل فلسفي بيشتر درباره مسائل معرفت شناسانه اي که دانش پزشکي را احاطه کرده، تاکيد دارد.

ب. تفکر پزشکي
"پزشکان چگونه مي‎انديشند" عنوان دو کتاب در قرن 21 با موضوع تفکر پزشکي است. کتاب اول نوشته يک محقق علوم انساني پزشکي به نام " کاترين مونتگومري" (2006) است. مونتگومري به پرسش‎هاي اساسي درباره اينکه پزشکان زماني که اغلب با ترديدهاي واقعي مواجه مي‎شوند، چگونه تصميم گيري‎هاي باليني را آغاز مي‎کنند، مي‎پردازد. او درباره تفکر پزشکي نه بر اساس علم، بلکه براساس حکمت عملي ارسطويي، يا استدلال عملي يا شهودي به اقامه دليل مي‎پردازد. هر دو کتاب بر ضرورت ارائه هنر تفکر پزشکي به منظور تعديل وابستگي شديد به علم تفکر پزشکي تاکيد مي‌نمايند. عموماً تفکر پزشکي به استعداد شناختي پزشکان باليني براي اتخاذ تصميمات منطقي درباره آنچه بيماران را بيمار مي‏کند و چگونگي آغاز به درمان آن‎ها به صورتي امن و موثر، اشاره مي‏کند. چنين تفکري، در طي قرن بيستم از تفکر تکنيکي دانشمندان طبيعي تقليد کرد. همان گونه که "پل ميل" (1954) به طرز قانع کننده‌اي بيان کرد، منطق آماري در اقدامات باليني، نقش تفکر باليني ِشهودي را بازي مي‏کند. با وجود مساعي مونتگومري و گروپمن در جهت برگرداندن حرکت پاندولي افکار به سوي هنر تفکر پزشکي، خطر خطاهاي پزشکي که اغلب با چنين تفکري همراه است، مستلزم تحليلي شفاف‌تر از علم تفکر پزشکي است. آن تحليل به طور سنتي بر روش‎هاي تشخيصي و تصميم‌گيري باليني که قرن بيست و يکم  به سوي آن تغيير مسير داده، هم به صورت منطقي و هم الگوريتمي تمرکز دارد.
کتاب منطق پزشکي از جورج استال، منشر شده به سال 1702 يکي از اولين رساله‌ها درباره منطق پزشکي بود. اما تا قرن نوزدهم منطق پزشکي تبديل به حوزه مهمي براي تحليل مستمر نشد و تاثيري بر دانش و عمل پزشکي نداشت. به عنوان مثال، منطق پزشکي اثر فريدريش استرلن که  درسال 1855 با ترجمه انگليسي منتشر شده، منطق پزشکي را نه تنها به عنوان وسيله‌اي براي ارزيابي ارتباط صوري بين اظهارات گزاره‌اي و بدين وسيله اجتناب از خطاي باليني، بلکه هم چنين براي تحليل ارتباط بين واقعيت‎ها و شواهد پزشکي در ايجاد دانش پزشکي آغاز کرد. منطق پزشکي استرلن مرهون مدرسه پزشکي باليني پاريس، به خصوص روش عددي "پير لوئيس" (مورابيا، 1996) بود. منطق پزشکي معاصر اين سنت را، به خصوص از لحاظ تحليل آماري داده‎هاي باليني و تجربي ادامه مي‌دهد. به عنوان مثال، کتاب منطق پزشکي "ادموند مورفي" (1997) تحليلي از روش‎هاي آماري و منطقي که براي ارزيابي شواهد باليني و تجربي استفاده مي‎شوند، ارائه مي دهد. به طور خاص، مورفي " قواعد شاهد" متعددي که براي تفسير چنين شواهدي به عنوان دانش پزشکي اساسي هستند، مشخص مي‏کند. يک بحث ضروري، در ارتباط با نقش آمار فراواني گرا1 در برابر آمار بايسي2 در تعيين اهميت آماري داده‎هاي آزمايشات باليني است. بنابراين منطق پزشکي، شاخه علمي مهم و پرباري را معرفي مي‏کند که در آن دانشمندان پزشکي و پزشکان باليني مي‌توانند خطاهاي موجود در ايجاد و اثبات دانش پزشکي و به کار بردن يا تبديل آن‎ها به آموزش باليني را تشخيص دهند و از آن‎ها اجتناب نمايند.
فيلسوفان پزشکي فعالانه درباره بهترين دوره‏هاي عملي براي اتخاذ تصميمات باليني به بحث مي‎پردازند. زيرا تشخيص پزشکي جرياني معمولي است که در آن يک پزشک باليني علائم و نشانه‏هاي بيمار را تعيين مي‏کند و به تشخيصي صحيح درباره آنچه باعث بيماري شده مي‏رسد. رسيدن به چنين تشخيصي مستلزم نگرشي درباره فهم شواهد باليني است. براي فيلسوفان پزشکي مسئله اين است که در زمان مواجهه با کمال مطلوب استدلال و تشخيص علمي عيني، شهود در تشخيص پزشکي چه نقشي بايد ايفا کند.  کار ميل در تشخيص پزشکي، همانگونه که پيشتر اشاره شد تاثير شهود در تشخيص پزشکي را دچار ترديد کرد؛ و هنوز برخي از فيلسوفان پزشکي در چنين تصميم‎گيري‏هايي از اين بعد شناخته شده حمايت مي‎کنند. بحث اغلب به اينکه آيا تشخيص پزشکي يک هنر يا علم است، تقليل مي‎يابد؛ اما برخي، مانند آلوان فينشتين(1994) حالتي توافقي بين آن‎ها را مورد بحث قرار مي‎دهند. به محض اين که يک پزشک به تشخيص مي‎رسد پس از آن او بايد تصميم بگيرد که چگونه به لحاظ باليني کار را ادامه دهد. اگرچه تصميم‎گيري باليني، با نمودار درختي تصميم‏گيري شبه الگوريتمي خود، در مقايسه با تشخيص باليني روندي صوري است، فيلسوفان پزشکي فعالانه ساختار اين نمودارها و روندهاي ايجاد و استفاده بهينه از آن‎ها را مورد بحث قرار مي‎دهند. مسئله اصلي اين است که چگونه به بهترين نحو وسيله نشاندن درخت‏ها[پايه گذاري نمودارهاي درختي] را تعريف نماييم.

ج. تبيين
معرفت‌شناسان عموماً به ماهيت گزاره‏ها به خصوص قدرت تبيين‎گري باورهاي صادق موجه علاقه‏مند هستند. دانستن چيزي به واقع فهم و تبيين علل پنهان در پس آن است. تبيين‎ها در سطوح مختلفي عمل مي‎کنند. به عنوان مثال، تبيين‏هاي عصب‎شناختي به رفتار انسان از نظر عملکرد عصب‎شناختي مي‎پردازد در حالي که تبيين‎هاي اختربينانه چنين رفتارهايي را با توجه به عملکرد اخترشناختي مورد بررسي قرار مي‎دهد. فلاسفه، به خصوص فلاسفه علم انواع مختلف تبيين را از هم جدا مي‎کنند، از جمله تبيين قانون فراگير، تبيين علّي و استنباط از بهترين تبيين ممکن. در پزشکي قرن بيست و يکم، تبيين‎ها براي شناخت مکانيسم‎هاي بيماري، و در شناخت آن مکانيسم‎ها براي ايجاد جهات درماني شخص بيمار داراي اهميت هستند. روش استدلال در تاريخ پزشکي مسبوق به سابقه است و همانطور که مشاهده کرديم، با جزم‎گرايي شروع مي‎شود. فلاسفه پزشکي قرن بيست و يکم از برنامه‎هاي تبييني که توسط فلاسفه علم به وجود آمد  براي پديده‏هاي پزشکي استفاده مي‎کنند. بخش پيش رو به اختصار هر يک از اين برنامه‎هاي تبييني و نسبتشان با تبيين‎هاي پزشکي را مورد بررسي قرار خواهد داد. 
" کارل همپل" و " پل اپنهيم" تبيين قانون فراگير را در اواخر سال 1940 ارائه دادند. بر اساس نظر "همپل" و" اپنهيم" (1948) ، تبيين‎ها به عنوان استدلال‎هايي با يک نتيجه يا تبيين خواه3- که چيزي است که درباره اش توضيح داده مي‎شود- که از پيش‎فرض‏ها يا تبيين کننده‎ها4 - که توضيح مي‎دهند- منتج يا توسط آن‎ها القا شده‏اند، عمل مي‎کنند. دست کم يکي از تبيين‏کننده‎ها بايد يک قانون علمي مثلاً يک قانون مکانيکي يا آماري باشد. با وجود اين که تبيين‎هاي قانون فراگير براي پديده‎هاي پزشکي که به قوانين مکانيکي يا آماري تقليل مي‌يابند، مانند تبيين برونده قلبي از نظر ميزان ضربان قلب و حجم ضربه‌اي داراي فايده هستند، همه چنين پديده‎هايي خود را به دست چنين تبيين‎هاي فرو کاهشي نمي‎سپرند. برنامه تبييني بعدي يعني تبيين علّي، تلاش دارد مسئله را اصلاح نمايد. تبيين علّي بر نظم  زماني يا مکاني  پديده‎ها و وقايع استوار است و براي تبيين پديده‎ها و وقايع از علل پيشين استفاده مي‏کند. تبيين‎ها مي‎توانند ماهيتاً ساده‌نگرانه با تنها تعداد کمي علل پيشين که به طور خطي ترتيب يافته‏اند، باشند يا بسيار پيچيده، با علل پيشين متعددي که در يک شبکه از روابط متقابل مرتبط و نظام يافته عمل مي‎کنند. براي مثال تبيين‎هاي سرطان شامل دست کم شش مجموعه ازعوامل ژنتيکي مي‎شود که بر پديده‎هاي سلولي مانند رشد و مرگ سلول، پاسخ ايمني و آنژيوژنز(رگ زايي) کنترل دارند. در نهايت "ژيلبرت هرمن" شکل مدرن استنباط از بهترين تبيين ممکن، يا IBE را در دهه 1960 بيان نمود. هرمن(1965) پيشنهاد کرد که شخص بايد بر مبناي کليت شاهد، تبيني را انتخاب کند که به بهترين نحو آن شاهد را توجيه يا مطرح  و رقباي آن را رد کند. معيار " بهترين بودن" از سادگي تبيين تا عموميت يا همرسي5 آن براي توجيه پديده‎هاي مشابه متفاوت است. "پيتر ليپتون"(2004) تبيين " ايگناز زملوايز" از افزايش مرگ و مير زناني که در يک بخش زايمان مي‎کردند در مقايسه با ديگري را به عنوان نمونه‌اي از IBE مطرح مي‏کند."دونالد جيليز" (2005) تحليلي از آن از نظر پارادايم کوهن ارائه مي‎دهد.
د. دانش تشخيصي و درماني
دانش تشخيصي به تشخيص‏ها و تصميمات باليني درباره آنچه بيمار را دچار بيماري کرده، اطلاق مي‎شود. به لحاظ معرفت‏شناسي، مسائلي که با اين دانش مربوط هستند صحت و اطمينان آن است. مسئله اساسي درباره هردوي اين ارتباط‎ها علائم و نشانه‎هاي باليني است. نشانه‏هاي باليني تظاهرات ذهني بيماري هستند که بيمار در طي مصاحبه پزشکي بيان مي‏کند، در حالي که علائم باليني تظاهرات عيني هستند که پزشک در طي معاينه فيزيکي کشف مي‎نمايد. آن چه براي پزشک باليني مهم است اين است که چگونه به بهترين نحو ميزان آن علائم و نشانه‏ها را تعيين و سپس آن‎ها را در يک بيماري شناسي6 يا طبقه‏بندي بيماري محکم مرتب کند. برنامه باليني، گردآوري داده‏هاي تجربي از طريق معاينه فيزيکي و تست‏هاي آزمايشگاهي براي غور در آن داده‏هاست و پس از آن نتيجه‏گيري درباره اين که اين داده‏ها با توجه به شرايط بيماري ِ شخص بيمار چه معنايي دارند.  اين برنامه براي فيلسوفان پزشکي آميخته با پرسش‏هايي است از " علائم و نشانه‏ها چه هستند و از چه لحاظ با هم تفاوت دارند؟ " تا " چگونه مي‏توان به بهترين نحو ميزان علائم را تعيين و اندازه‏گيري، و بيماري‏ها را طبقه بندي کرد؟ ". فيلسوفان پزشکي درباره پاسخ به اين پرسش‎ها بحث مي‎کنند، اما مباحثه ميان فيلسوفان علم درباره برنامه اي که با آن دانشمندان طبيعت گرا جهان طبيعي را مورد تحقيق قرار مي‎دهند، بخش اعظم بحث را به پيش مي‏برد. بنابراين يک پزشک باليني فرضيه‏هايي درباره شرايط بيماري يک بيمار مي‎سازد که پس از آن اين فرضيه را با انجام آزمايشات پزشکي بعدي مورد ارزيابي قرار دهد. نتيجه اين جريان، يک تشخيص افتراقي است که مجموعه اي از تبيين‎هاي مفروض را براي شرايط بيماري آن بيمار ارائه مي دهد. سپس پزشک باليني اين مجموعه را در يک فرضيه تشخيصي که به بهترين نحو، بيشتر و با اميدواري، همه شواهد باليني مربوطه را تبيين مي‎نمايد، خلاصه مي‏کند. ساز و کار معرفت‎شناسانه‎اي که اين جريان را توجيه مي‏کند و عوامل دخيل در آن آشکار نيستند. فيلسوفان پزشکي به طور خاص درباره نقش عوامل تلويحي در اين جريان به بحث مي‎پردازند. در نهايت روش‏هاي اکتشافي اين جريان، حوزه فعالي براي تحقيقات فلسفي از نظر تشخيص قواعدي براي تفسير شواهد و مشاهدات  باليني است.
دانش درماني به رويه‏ها و جهات مورد استفاده براي درمان بيماران اشاره دارد. به لحاظ معرفت‎شناختي، مسائل مربوط به چنين دانشي اثربخشي و بي‎خطري آن است. اثربخشي به اين اشاره دارد که داروي مربوط به داروشناسي يا رويه عمل جراحي چگونه به خوبي بيماري را درمان مي‎کنند يا آن را بهبود مي بخشند، در حالي که بي‎خطري به آسيب احتمالي بيمار که  توسط عوارض جانبي ايجاد مي‎شود اشاره دارد. پرسش‎هاي محرک بحث در ميان فيلسوفان پزشکي از "درمان چيست؟ "تا "چگونه اثربخشي يک دارو يا يک رويه را محرز يا توجيه کنيم؟" است. پرسش آخر بخش زيادي از ادبيات فلسفه پزشکي، به خصوص ماهيت و نقش معاينات باليني را تشکيل مي‌دهد. با اينکه تحقيق پزشکي اوليه در سبب‏شناسي مکانيسم‏هاي بيماري مهم است، تفسير آن تحقيق و مسائل فلسفي که از آن به وجود مي آيند در برنامه کار فيلسوفان پزشکي داراي بيشترين اهميت است. منشا معاينات باليني دست‎کم به قرن هجدهم بر مي‎گردد، اما تا قرن بيستم درباره ساختار اين معاينات نتيجه‎اي حاصل نشده است. امروزه چهار مرحله معرف يک معاينه باليني هستند. در طي مرحله اول، محققان باليني حداکثر تحمل داوطلبان سالم به يک دارو را تعيين مي‎کنند. مرحله بعدي شامل جمعيت کوچکي از بيماران براي تعيين اثربخشي و بي‎خطر بودن دارو است. در مرحله سوم، که آخرين مرحله لازم براي کسب تاييد FDA [سازمان غذا و داروي آمريکا] است، محققان باليني از جمعيت بزرگ و نسبتاً متنوعي از بيماران براي تعيين اثربخشي و بي‎خطر بودن دارو استفاده مي‎کنند. مرحله چهارمي هم امکانپذير است که در آن محققان باليني سير استفاده و اثربخشي دارو را در يک جمعيت متنوع از بيماران در طول دوره هاي طولاني تر ثبت مي‎کنند. آن چه در زير مي‏آيد عناوين بحث‏هاي فعال در بين فيلسوفان پزشکي است: ماهيت معاينات باليني با توجه به ويژگي‏هايي مانند انتخاب تصادفي که در آن موضوعات آزمايش به طور بي‎ترتيب به گروه‏هاي آزمايشي يا کنترل اختصاص داده مي‎شوند، ممانعت  بيماران و پزشکان از انتخاب تصادفي به منظور برداشتن سوگيري در ارزشيابي، کنترل متقاطع که در آن گروه کنترل درمان آزمايشي گروه  آزمايشي را دريافت نمي‏کند، و نقش تاثير دارونمايي يا نفع مورد انتظاري که بيماران از دريافت درمان ارائه شده پيش‎بيني مي‎کنند. اما مشکل اضطراري نوع آمار مورد استفاده براي تحليل شواهد معاينات باليني است. برخي از فيلسوفان پزشکي از آمار فراواني‏گرا و ديگران از آمار بايسي حمايت مي‎کنند.

3. فلسفه اخلاق
فلسفه اخلاق شاخه‌اي از فلسفه است که مربوط به فعل يا رفتار اخلاقي يا درست يک جامعه و اعضاي آن است. به طور سنتي فلاسفه، فلسفه اخلاق را به توصيفي، قاعده‏مند، و کاربردي تقسيم مي‎کنند. اخلاق توصيفي شامل شرح فعل اخلاقي بدون ارزيابي آن با ملاک اصول فعل اخلاقي است، در حالي که اخلاق قاعده‎مند با اينکه يک جامعه و اعضاي آن تحت موقعيت‎هاي مفروض، عموماً از نظر يک اصل اخلاقي بايد چگونه عمل کند، تناسب دارد. اين اصل اغلب محصول ارزش‎هاي خاصي است که درون يک جامعه عموميت دارد. به عنوان مثال، اصول اخلاقي عليه قتل، ارزش‎هايي که اعضاي جامعه براي گرفتن زندگي انسان بدون هيچ علتي قائل هستند را انعکاس مي‌دهد. علاوه بر ارزش‏ها، اخلاق‎گراها اخلاق قاعده‎مند را بر اساس يک دورنماي نظري خاص بنا مي‎کنند. در فرهنگ غربي سه دورنماي اين چنيني تسلط دارند. اولين و به لحاظ تاريخي قديمي‎ترين نظريه اخلاقي- اگرچه در اواخر قرن بيستم يک رنسانس را تجربه کرد- اخلاق فضيلت است. اخلاق فضيلت مدعي است که فعل اخلاقي محصول يک عامل اخلاقي است که داراي فضايل خاصي مانند دورانديشي، شجاعت، خويشتن‎داري يا عدالت يعني  فضايل سنتي اصلي است. دومين نظريه اخلاقي، فرايض اخلاقي است و فعل اخلاقي را بر اساس نسبتش با قواعد و دريافت‎هاي اخلاقي که منعکس کننده وظايف و الزامات اخلاقي هستند بنا مي‏کند. سومين نظريه اخلاقي نتيجه گرايي است، که فعل اخلاقي را بر اساس پيامد يا نتيجه يک عمل در مي يابد. نمونه اصلي اين نظريه فايده‏گرايي يا به حداکثر رساندن فايده يک عمل است که مدعي است که يک عمل اخلاقي است اگر بيشترين ميزان سعادت را براي بيشترين تعداد اعضاي جامعه تحقق ببخشد. در آخر، اخلاق کاربردي استفاده عملي از اخلاق درون يک حرفه مانند تجارت يا پزشکي است. اخلاق‎پزشکي يا زيست‎پزشکي منعکس کننده اخلاق کاربردي و يک بخش اصلي در حوزه پزشکي قرن بيست و يکم است. به لحاظ تاريخي، مسائل اخلاقي مولفه‌هاي چشمگير پزشکي هستند که با بقراط آغاز شدند. در طول تاريخ پزشکي رسالات متعدد مهمي درباره اخلاق پزشکي منتشر شده‎اند. احتمالاً شناخته شده‏ترين نمونه،  اخلاق پزشکي "توماس پرسيوال" است که در سال 1803 منتشر شد، که بر ايجاد اصل اخلاقي در انجمن پزشکي آمريکا اثر گذاشت. امروزه اخلاق پزشکي نه تنها در هر نظريه اخلاقي خاص بلکه در چهار اصل اخلاقي ديده مي‎شود.
الف. اصول گرايي
مبدأ سيستم مسلط بر اخلاق‎پزشکي يا زيست‌پزشکي مدرن در سال 1932 بود. در آن سال خدمات سلامت عمومي، به همراه موسسه تاسکيگي در مکن کانتي آلاباما، يک پژوهش باليني براي مستند کردن سير[بيماري] سيفليس در سوژه‎هاي آزمايشي درمان نشده انجام داد. سوژه‎ها مردان آفريقايي- آمريکايي بودند. در طول چهل سال بعد متخصصان مراقبت سلامت سير بيماري را حتي پس از ارائه آنتي بيوتيک‌ها مورد مشاهده قرار دادند. پژوهش تا سال 1972 ادامه داشت و تنها پس از فرياد اعتراض عمومي از مقالات روزنامه‌ها- به خصوص مقاله نيويورک تايمز- که فجايع مطالعه را گزارش مي‎داد، پايان يافت. آنچه پژوهش را فاجعه بار مي‌کرد اين بود که متخصصان مراقبت سلامت درباره درمان، به سوژه ها اطلاعات غلط مي‎دادند يا در درمان سوژه‎ها با آنتي بيوتيک‎ها شکست مي‎خوردند. براي اطمينان از اينکه چنين سوء استفاده‎هاي فاحشي به طور مجدد رخ ندهد، "کميسيون ملي محافظت از سوژه‏هاي انساني تحقيقات زيست‌پزشکي و رفتاري"7 از‌13‌الي 16 فوريه تشکيل جلسه داد. در مرکز کنفرانس بلمونت موسسه اسميتسونين8 در مريلند، کميسيون پيش‎نويس راهکارهايي براي درمان سوژه‎هاي تحقيق نوشت. نتيجه، گزارشي با عنوان اصول اخلاقي و راهکارهايي براي محافظت از سوژه‌هاي انساني تحقيق، يا به طور خلاصه گزارش بلمونت بود که در سال 1979 انتشار يافت. اين گزارش تعداد زيادي از اصول اخلاقي لازم براي محافظت از سوژه‎هاي آزمايشي انساني که در دسترس محققان و مراقبان سلامت هستنند، را به دنبال هم مي‎آورد و آن‎ها را مورد بحث قرار مي‎دهد. اولين [اصل] احترام به اشخاص است، بدين معني که محققان بايد به خودمختاري سوژه‎هاي آزمايشي براي اتخاذ تصميمات آگاهانه بر اساس اطلاعات صحيح و واقعي درباره جريانات و مخاطرات پژوهش مورد آزمايش احترام بگذارند. اصل بعدي منفعت رساني9، يا به حداکثر رساندن مزايا نسبت به ميزان زيان براي سوژه آزمايشي است. آخرين اصل اخلاقي عدالت است، که اطمينان مي‎دهد که نسبت هزينه به فايده به طور مساوي در بين جمعيت عمومي پراکنده مي‎شود و هيچ بخشي از آن در مورد اين نسبت متحمل فشار بي‌دليل نمي‏گردد.
يکي از طراحان گزارش بلمونت فيلسوف جواني به نام " تام بوشامپ" بود. بوشامپ در حين کار بر روي گزارش، به همراه يکي از همکارانش "جيمز چيلدرِس" در حال نوشتن کتابي راجع به نقش اصول اخلاقي در پيشبرد اعمال پزشکي بود. بوشامپ و چيلدرس به جاي بناي اخلاق زيست‌پزشکي بر هر نظريه اخلاقي خاص، مانند فرايض اخلاقي يا فايده‏گرايي، به اصول اخلاقي به دليل  هدايت و ارزيابي تصميمات و تشخيص‎هاي اخلاقي در مراقبت سلامت توجه کردند. ثمره همکاري آن‎ها اصول اخلاق زيست‌پزشکي بود که براي اولين بار در همان سال ِ انتشار گزارش بلمونت يعني 1979 منتشر شد. در آن کتاب، بوشامپ و چيلدرس رويکرد اصول اخلاقي گزارش را براي تنظيم فعاليت‏هاي محققان زيست‌پزشکي به کار بردند، تا به پزشکان در غور در مسائل اخلاقي همراه با عمل پزشکي باليني کمک کند. اما علاوه بر سه اصل راهنماي گزارش، آن‎ها اصل چهارمي را- به نام عدم ضرررساني10 اضافه نمودند. علاوه بر آن، اصل اول به جاي احترام اشخاص که در گزارش اشاره شد،  تبديل به خودمختاري بيمار شد. بوشامپ و چيلدرس در اصل خودمختاري، بر آزادي بيمار در اتخاذ تصميمات حياتي درباره گزينه‎هاي درمان تاکيد مي‎کنند که تاثيرمستقيمي بر ارزش‎ها و برنامه‏هاي زندگي شخص بيمار دارد. اصل دوم نويسندگان، يعني عدم ضرررساني، مراقب سلامت را به اجتناب از آسيب رساندن به بيمار راهنمايي مي‏کند در حالي که اصل بعدي مبني بر منفعت رساني، بر از بين بردن آسيب و سود رساني به بيمار تاکيد مي‏کند. بوشامپ و چيلدرس آخرين اصل يعني عدالت را به عنوان يادآوري گزارش بلمونت با توجه به پراکندگي برابر زيان‎ها و منافع، همچنين منابع مراقبت سلامت هم در ميان جمعيت عمومي و هم بيمار بيان مي‎کنند. انجمن اخلاق زيستي به سرعت رويکرد بوشامپ و چيلدرس به اخلاق زيست‌پزشکي را تحت عنوان اصول گرايي نام گذاري کرد. تاثير اصول گرايي بر شاخه [علمي] اخلاق‏زيستي بي‌نظير است. کتاب بوشامپ و چيلدرس اکنون به چاپ پنجم رسيده و يک کتاب مرجع استاندارد براي آموزش اخلاق زيست‌پزشکي در مدارس پزشکي و برنامه‎هاي فارغ التحصيلي در اخلاق پزشکي است. يکي از مدافعان مهم اصول‌گرايي "رنان ژيلون" (1986) است. ژيلون منظر اصول را گسترش داد تا در کاربرد آن‎ها در مسائل دشوار اخلاق‎زيستي، به خصوص در شرايطي که اصول ممکن است با يکديگر در تضاد باشند، کمک کرده باشد. اما اصول‏گرايي بدون انتقادهاي خاص خود نيست. يک انتقاد اساسي فقدان تکيه‎گاه نظري براي اين چهار اصل، به خصوص در شرايطي است که اصول از نظر کاربردشان در يک مسئله اخلاق زيستي با يکديگر مصادف مي‎شوند. آنچه منتقدان مي‎خواهند يک اساس نظري منسجم براي پايه‎گذاري اصول، به منظور اجتناب از يا تصميم‎گيري درباره تضادهاي بين اصول است. علاوه بر آن تاکيد بوشامپ و چيلدرس بر خودمختاري بيمار، با به حاشيه راندن نقش پزشک در برابر نقش بيمار، عواقب جدي را مترتب نقش پزشک در مراقبت پزشکي مي‎نمود. به عنوان مثال " آلفرد تابر"(2005) رهنمود مي‏دهد که چنين  خودمختاري خود، " مريض" [خشن] است و اغلب منتج به سپردن بيماران به تدابير خودشان با پيامدهاي زيان آور براي آن‎ها مي‎شود. در پاسخ به انتقاد آن‎ها، بوشامپ و چيلدرس استدلال مي‎کنند که هيچ نظريه اخلاقي واحدي براي انسجام اين چهار اصل موجود نيست تا بدين وسيله از تضادهاي بين آن‎ها اجتناب يا در موردشان تصميم‌گيري شود. اما آن‎ها در چاپ چهارم [کتاب] "اصول" مفهوم اخلاقيات عمومي، يعني مجموعه‌اي از استانداردهاي اخلاقي مشترک را به منظور تامين حمايت نظري از اين اصول ارائه دادند. متاسفانه مفهوم اخلاقيات عمومي آن‎ها فاقد استحکام لازم براي انسجام موثر اصول است. با وجود اينکه اصول‎گرايي هنوز نقش مفيدي در اخلاق زيست‌پزشکي، به خصوص در موارد باليني دارد، گرايشات به سوي اخلاق مراقبت سلامت و اخلاق زيستي جهاني در اوايل قرن بيست و يکم، آينده آن را نامعلوم ساخته است.

ب. ارتباط بيمار- پزشک
بر اساس نظر بسياري از فيلسوفان پزشکي، پزشکي [عملي] بيش از تنها يک علم طبيعي يا اجتماعي و مسئوليتي اخلاقي است. آنچه پزشکي را اخلاقي مي‎سازد ارتباط ِ درماني يا بيمار- پزشک است. اگرچه برخي از فيلسوفان پزشکي تلاش براي الگوسازي ارتباط را مورد انتقاد قرار مي‎دهند، با در نظر گرفتن تنها تعدادي از الگوهاي مدرن پيشنهاد شده براي توجيه آن ، الگوسازي ارتباط  نتايج مهمي براي شناخت و برنامه‏ريزي اقتضائات اخلاقي پزشکي و مراقبت سلامت دارد. الگوي پزشکي سنتي درغرب صنعتي به خصوص در ميانه قرن بيستم آمريکا، قيم مآبي11 يا "دکتر بهتر مي‌داند" بود. الگوي قيم مآبانه ازنظر توزيع قدرت بر محور دکتر است، که در آن بيمار نمايانگر عامل منفعلي است که تنها از دستورات دکتر پيروي مي‏کند. بيمار نبايد درباره آن دستورات سوالي بکند، مگر براي توضيح درباره آن‎ها. سرچشمه اين توزيع قدرت، تحصيلات و آموزش پزشکي وسيع دکتر نسبت به عدم شناخت پزشکي بيمار است. در اين الگو دکتر نمايانگر يک والد، عموماً يک پدر است و بيمار يک فرزند- به خصوص يک فرزند مريض. انگيزه اين الگو بهبود بيماري که رنج بيماري را تحمل مي‏کند، به منظور استفاده بيمار از دانش پزشکي دکتر، و تاثير معالجه در حين بازگرداندن بيمار به سلامت است. به عبارت ديگر، اصل راهنماي الگو منفعت رساني است. علاوه بر الگوي قيم مآبانه، ديگر الگوهاي دکتر محور شامل الگوهاي کشيش مآبانه و ماشيني است. اما الگوي قيم مآبانه، هم چنين ساير الگوهاي دکتر محور به دليل سوء استفاده‌هاي مرتبط با الگوها و با ايجاد گروه‎هاي مدافع بيمار براي جبران سوء استفاده، باانتقادهاي شديدي مواجه شدند.
در اواخر قرن بيستم و با ايجاد خودمختاري بيمار به عنوان يک اصل راهنما براي کار پزشکي، الگوهاي بيمار- پزشک ِ جايگزين، قيم مآبي پزشکي سنتي را به چالش کشيدند. يک مجموعه از الگوها به جاي دکتر محوري، بيمار محورند که در آن‎ها بيماران در جايگاه قدرت قرار دارند. برجسته‎ترين الگوي بيمار محور، الگوي کسب و کار است که در آن پزشک، يک مراقب سلامت و بيمار يک مصرف کننده کالاها و خدمات مراقبت سلامت است. الگوي کسب و کار، يک ارتباط بده بستان و به‏شدت مبتني بر يک سيستم بازار آزاد است.  به اين ترتيب بيمار قدرت دارد که در ميان پزشکان دست به انتخاب و گزينش بزند تا يک مراقب سلامت مناسب بيابد. الگوي حقوقي ديگر الگوي بيمار محور است که در آن بيمار يک مراجعه کننده است و عوامل راهنما خودمختاري بيمار و عدالت هستند. بيمار و پزشک براي خدمات مراقب سلامت وارد يک قرارداد مي‎شوند. مجموعه ديگري از الگوها که در آن‎ها بيماران در ارتباط ِ درماني قدرت قابل توجهي دارند الگوهاي متقابل هستند. در اين الگوها نه بيمار و نه پزشک از نظر قدرت مشترک بين خود دست بالا را دارند. برجسته‎ترين الگو، الگوي شراکت است که در آن بيمار و پزشک در ارتباط درماني با هم همراه هستند. عامل راهنماي اين الگو، توافق آگاهانه‌اي است که در آن پزشک بيمار را از گزينه‎هاي درماني موجود مطلع مي‏کند و بيمار پس از آن انتخاب مي‏کند که کدام بهترين است. هم بيمار و هم پزشک در تصميم‎گيري راجع به بهترين روش‎ها براي تاثير يک درمان مشارکت دارند. بالاخره، ساير نمونه‎هاي الگوهاي متقابل شامل الگوي ميثاقي است که به جاي توافق بر قسم تاکيد دارد؛ الگوي دوستي، که شامل يک ارتباط شبه خانوادگي است و الگوي هم نوع که يک فاصله " ايمن" و حتي صميميت بين بيمار و پزشک را حفظ مي‏کند.

پزشکي چيست؟
ماهيت پزشکي مطمئناً پرسش مهمي است که فيلسوفان پزشکي قرن بيست و يکم با آن مواجهند. يک دليل براي اهميت آن اين است که اين پرسش به اين موضوع مهم مي‎پردازد که پزشکان چگونه بايد پزشکي را انجام دهند. در طي قرن بيست و يکم، پزشکان باليني و ساير اهل فن پزشکي شروع به پذيرش پزشکي مبتني بر شاهد يا EBM به عنوان بهترين روش انجام پزشکي کرده‌اند. طرفداران EBM مدعي هستند که پزشکان بايد براساس بهترين شواهد باليني و علمي موجود، به خصوص از آزمايشات باليني کنترل شده تصادفي، مشاهدات سيستماتيک، و متاآناليز آن شواهد و نه بر اساس پاتوفيزيولوي يا صرفاً تجربه باليني تنها يک پزشک درگير اعمال پزشکي شوند. طرفداران همچنين مدعي هستند که EBM يک تغيير جهت ايده‌آل به دور از پزشکي سنتي است. پزشکان سنتي در مورد ادعاهاي راديکال طرفداران EBM ترديد دارند. يک اعتراض خاص اين است که کاربرد شواهد [به دست آمده] از آزمايشات باليني مبنتني بر جمعيت، براي يک فرد بيمار در کلينيک به سادگي آنچه طرفداران EBM تصور مي‎کنند، نيست. در پاسخ، برخي از پزشکان باليني پزشکي بيمار محور (PCM را پيشنهاد مي‎دهند. مدافعان بيمار محور، اطلاعات شخصي بيمار را به منظور اِعمال بهترين شاهد باليني و علمي موجود در درمان به حساب مي‎آورند. بنابراين تمرکز از بيماري بيمار به تجربه بيمار از بيماري تغيير جهت مي‎دهد. اصل انجام پزشکي بيمار محور ارتباط موثر يک پزشک با بيمار است. با وجود اينکه برخي از صاحبنظران، بحث بين مدافعان EBM و PCM را به عنوان رقباي يکديگر نشان مي‎دهند، سايرين ترکيب يا تلفيقي از دو نوع پزشکي پيشنهاد مي‎کنند. بحث ميان مدافعان EBM و PCM ادامه يک بحث قديمي‎تر بين علم و هنر پزشکي است و نگراني عميقي را درباره ماهيت پزشکي آشکار مي‎نمايد. مطمئناً در اين بحث فيلسوفان پزشکي مي‎توانند نقش راهبردي مهمي ايفا، و به حل رضايتمندانه آن کمک کنند.
علاوه بر ماهيت آن، پزشکي قرن بيست و يکم هم چنين با تعدادي بحران روبرو است، که تعدادي از آن‎ها  شامل اقتصاد، سهل‎انگاري [پزشکي]، بيمه مراقبت سلامت، سياست مراقبت سلامت، حرفه‎اي‌گري، سلامت عمومي يا جهاني، کيفيت مراقبت، مراقبت اوليه يا عمومي و مراقبت پايه‌اي است. فيلسوفان پزشکي مطمئناً مي‌توانند با تحليل دقيق و بخردانه مسائل مرتبط با آن‎ها، در حل اين بحران‎ها شرکت نمايند. براي مثال، در آثار ادبي توجه زيادي به بحران بر سر ماهيت حرفه‎اي‌گري پزشکي مبذول شده است. (پروژه موسسه ABIM، و ديگران 2002؛ تاليس، 2006). پرسشي که اين بحران را بر مي‎انگيزد اين است که چه نوع پزشکي بهتر نيازهاي مراقبت سلامت بيمار را برآورده و جامعه پزشکي را راضي مي‏کند. پاسخ اين پرسش شامل طرز رفتار يا شخصيت حرفه‌اي پزشک است. اما درباره اين که چگونه به بهترين نحو حرفه‌اي‌گري را تعريف کنيم، در آثار ادبي نتيجه گيري اندکي به طور آشکار وجود دارد. فيلسوفان پزشکي مي‌توانند با فراهم آوردن راهنمايي‎هايي جهت  نتيجه‌گيري درباره ماهيت حرفه‌اي‌گري پزشکي [به اين امر] کمک کنند.
فلسفه پزشکي حوزه  پرهيجاني براي تحقيق درباره عالم پزشکي به طور خاص، و مراقبت سلامت به طور عام است. در راستاي طرح‎هاي کلي سنتي متافيزيک، معرفت‎شناسي و اخلاق، چارچوبي از پرسش‎ها و مسائل پيش روي فيلسوفان پزشکي قرار دارد و نيازمند بذل توجه و راه حل است. به علاوه، عوامل رقابت کننده بسياري امروزه براي[رسيدن به] طبيعت اصلي پزشکي در حال رقابت با يکديگر هستند. فلسفه پزشکي منبع مهمي براي نشان دادن آن عوامل، به منظور ايجاد پزشکي است که هم نيازهاي جسمي و هم  نيازهاي وجودي بيماران و جامعه را بر آورده مي‎سازد.

* استاد دانشگاه بيلر آمريکا (يکي ازدانشگاه‌هاي خصوصي ايالت تگزاس).

پي نوشت‌ها
1. Ferqentist statistics. // 2. Bayesian statistics. // 3. Explanandum. // 4. Explanans.  5. Consilience. // 6.nosology. // 7. National Commision for the Protection of Human Subjects. // 8. Belmont Conference Center of  Smithsonian Institute of Biomedical and Behavioral Research in Maryland. // 9. Beneficence. // 10. Nonmaleficence. // 11. paternalism.
* فهرست منابع در دفتر مجله موجود است.


 

فلسفه مراقبت

PDF چاپ نامه الکترونیک

فلسفه مراقبت

سِلين لُفِوْ
ترجمه ريحانه ترکي


مقاله پيش رو به بررسي فراز و فرود  رابطه ميان "مراقبت" و "پزشکي" از يونان باستان تا عصر حاضر مي‌پردازد. به زعم نگارنده در يونان، مراقبت حکم دليل وجودي و خاستگاه پزشکي را داشت، اما به تدريج در قرون وسطي و سپس در قرن 19 راه اين دو از يکديگر جدا شد. امروزه، تنش ميان مراقبت و پزشکي به واسطه توجه جامعه و نيز توجه علم پزشکي به بيمار، به عنوان يک فردِ داراي هويتِ انساني از نو شدت گرفته است. اما خلط عامدانه اين مسأله با تعريف و لوازم فلسفه فرديت‌گرايي، از سوي متوليان امر و از سر برخي ملاحظات اقتصادي، عملا مسؤوليت مراقبت از سلامت را بر شانه‌هاي ناتوان خود بيمار قرار داده است.



تاريخ و فلسفه مراقبت، حاکي از وجود اختلاف و تنش ميان مراقبت و پزشکي است. در يونان، مراقبت در حکمِ دليلِ وجودي و خاستگاه پزشکي بود، اما به تدريج در قرون وسطي و سپس در قرن 19راه اين دو از يکديگرجدا شد. در عصر حاضر، تنشِ ميان مراقبت و پزشکي به واسطه توجه جامعه و نيز توجه علم پزشکي به فرديتِ بيمار به عنوان يک انسان، از نو شدت گرفته است و تأمل درباب مراقبت، ذهن ما را متوجه نقش جامعه در راه اندازي شکلي از پزشکي مي‌کند که بتواند خدماتي فردي سازي شده در زمينه مراقبت ارائه دهد، البته بي آن که به ورطه فرديت گرايي فروافتد و يا از سوي ديگر بار سنگين مسؤوليت مراقبت از سلامت را بر دوش خود بيمار بگذارد.
مراقبت در قلبِ پزشکي
طب بقراطي را مي‌بايست در نسبتش با مراقبت تعريف کرد. توصيه اکيد به بررسي موشکافانه علائم بيماري بر روي جسم بيمار، از توجه جدي طب باليني بقراطي به نيروي  خوددرمانگري بدن و نيز پرواي فرديت بيمار، حکايت دارد.
طب بقراطي، با تمرکز بر روي ترکيب مزاجي بيمار و نيز رابطه خاص او با محيط طبيعي(جغرافيايي، اقليمي،...) و فرهنگي(طريقه و سبک زندگي) پيرامونش مي‌کوشيد تا شناختي جامع و اختصاصي از وجود بيمار به دست بياورد. به بيان ديگر، بيماري فرد با توجه به پيشينه و خصوصيات شخصي او در نظر گرفته مي‌شد، يعني همان چيزي که امروزه آن را سوبژکتيويته فرد مي‌نامند. مأموريت پزشک در طب بقراطي فهم و پيش بيني روند پيشرفت بيماري به طور طبيعي و البته در شخص بيمار، و نيز شناخت اختلال مزاجي منشأ بروز بيماري و[سازوکار] تلاش بدن براي بازگشت به حالت تعادل از طريق بيماري، بود. پزشک يوناني به مشاهده بدن مي‌پرداخت، با جريان آن همراه مي‌شد و به آن ياري مي‌رساند و البته به محدوديت‌هاي مهارت خود در برابر جبر طبيعي واقف بود. همان طور که تراپون، مهتر جنگجويان و خدمت‌گزار خدايان بود، تراپوت[درمانگر1] يوناني نيز دوست و خدمت‌گزار بدن بود و درست به همين خاطر، دوست و خدمت‌گزار بيمار نيز به حساب مي‌آمد. او به بيمار در نبرد عليه بيماري ياري مي‌رساند و رنج هايش را در طول مسير درمان يا مرگ تسکين مي‌بخشيد.
در نتيجه، مراقبتي که هدف را تخفيف رنج بيمار قرارمي دهد و در شرايط نااميدکننده حتي ادامه درمان را هم منتفي مي‌داند، خود را تنها راه چاره نمي‌داند: چنين مراقبتي مي‌کوشد تا با روال طبيعي بدن همراه شود و در جهت تأمين خير بيمار حرکت کند. به اين ترتيب درمان به شيوه بقراطي، طب باليني و مراقبت را سخت درهم مي‌تند: اين دو، همان وجوه جدايي ناپذير توجه به قواي دروني بدن و نيز خدمت به فرد دردمند هستند.

مراقبت بدون  پزشکي
در قرون وسطي، راه پزشکي از مراقبت جدا، و ميان‌شان تنش ايجاد شد. به دلايل مذهبي، اجتماعي و نهادي، مراقبت ديگر نه با پزشکي، که با تحقق فضايل اخلاقي اي همچون احسان و نوع دوستي مسيحي درکمک رساني و پرستاري از فقرا همراه شده بود. دست‌کم در سده‌هاي آغازين قرون وسطي استمالت از دردمندان در اولويت بود و هنوز تمايزي ميان بيماران و ساير دردمندان وجود نداشت. همين امر موجب شده بود تا بيمارستان به عنوان محيطي درماني شناخته نشود. در اين دوره هدف از ساخت بيمارستان، فعاليت‌هاي نيکوکارانه بود و هنوز بيمارستان کارکرد پزشکي و درماني امروزين خود را پيدا نکرده بود. در قرون وسطي تا قرن 17، نه بيماران، که بيچارگان موضوع مراقبت بودند.
در حالي که انسان‌شناسي رواقي يا نوافلاطوني دوره باستان، به واسطه سلطه باور به امتزاج، يعني هبوط روح در جسم، مروج دوگانه‌انگاري بود، مسيحيت با مفهوم نوظهور تجسد، به عنوان مشخصه بارزش، تغييري بنيادين به وجود آورد: از اين پس ديگر ماده محملي براي امتزاج نامتشخص و مکرر ارواح نبود بلکه در باور جديد، اين روح بود که بر جسمي خاص حلول مي‌کرد. به بيان ديگر، روح به سوي جسم تنزل نمي‌يافت بلکه جسم به سمت روح صعود مي‌کرد. به اين ترتيب، مسيحيت با انقطاع از باور دوگانه انگارانه اين دست فلسفه هاي يوناني، به اُسُّ و اساس رويکردي در امر مراقبت بدل شد که انسان را در تماميت خويش يعني جسم و روح، در نظر مي‌گرفت.
از سوي ديگر، ريشه واژه soin (مراقبت) نيز از بار معنايي دوگانه و نيز جامع مادي و روحاني اين واژه خبر مي‌دهد. واژه soin دو ريشه دارد: يکي songe به معناي "نياز و الزام" است که از واژه لاتين sunnia در قرون وسطي و نيز sunnja متعلق به زبان باستاني فرانسيک، مشتق شده و ديگري soign، به معناي "دغدغه و اندوه" که از واژه sonium متعلق به لاتين متأخرگرفته شده است. فعل soigner نيز در قديم به دومعنيِ "فراهم آوردن چيزي براي کسي يا به بازار رفتن براي خريد مايحتاج" و "رسيدگي کردن يا انجام نظافت حيوانات و بچه ها" استفاده مي‌شده است. به اين ترتيب مي‌بينيم که عمل مراقبت کردن، به بدن در وجوه مادي آن و حتي شايد موارد پيش پا افتاده و گاه اجباري و ناخوشايند آن برمي گردد. هم زمان، واژه مراقبت، از آنجا که دغدغه، دل مشغولي و نگراني براي بدن و نيازهاي آن را نيز به ذهن متبادر مي‌کرد، بار معنايي روان شناختي نيز به خود گرفت. و سرانجام در قرن 17 بود که فعل مراقبت کردن معناي دقيق امروزي خود يعني "رسيدگي به سلامت يا آسايش کسي" را يافت.
با وجود اين، مي‌بايست خاطر نشان کرد که ناهمه خواني نگاه مسيحيت در مورد رنج به برداشتش از مفهوم مراقبت نيز تسري پيدا کرده است. به باور مسيحيت رنج آدمي بديلي از رنج عيسي مسيح در به دوش گرفتن گناهان بشر است. به همين خاطر رنج نشانه برگزيده بودن است و نيکوکاراني که به دردمندان رسيدگي کنند درخور رستگاري اند. با وجود اين، رنج فقرا، بيماران و زائران در حکم جبران مافات نيز تلقي شده و عاقبت گناه اوليه و نشانه هبوط انسان است. در واقع، تا همين دوران مدرن نيز، رنج جسماني به عنوان مسير برتر رستگاري روح شناخته مي‌شد و شهادت، پذيرش خودخواسته رنج فيزيکي و حتي انجام داوطلبانه آن، طريق قداست بود. به اين ترتيب، باور به تجسد مسيح، موجب شده بود تا طبابت مذهبي روح ممتاز شده و به جاي مراقبت از جسم، بيماران به تحمل رنج تشويق شوند. 

پزشکي بدون مراقبت
دومين جدايي و تنش ميان پزشکي و مراقبت در قرن نوزدهم و هم زمان با ظهور پزشکيِ علمي رخ داد. تاريخ مدرن پزشکي را مي‌توان شرح بي‌علاقگي و حتي نگاه حقارت آميز به بدن دردمند، و در نتيجه، به مسأله مراقبت دانست.
پزشکي باليني- اندام شناختي و به دنبال آن پزشکي تجربي، نه تنها به بيماري به عنوان موضوعي که مي‌بايست در اندام محل بروز آن و از منظر عوامل شيميايي به وجود آورنده‌اش بررسي شود، نگاه مي‌کرد، که به بدن و به خود بيمار نيز چنين نگاه شيء انگارانه‌اي داشت. کلود برنارد در مقدمه‌اي بر بررسي پزشکي تجربي"بيماران را در واقع چيزي جز پديده‌هاي فيزيولوژيک" نمي‌داند، و با اين نگاه فرديت بيمار را در پاي پزشکي علمي قرباني مي‌کند. صلاحيت علمي، وجهه اجتماعي پزشک و سلسله مراتب مستحکم روابط کاري در بيمارستان، ميان کادر درماني و کادر مراقبتي، که فقط و فقط به پرستاران به عنوان مسؤول استمالت از بيماران محدود مي‌شد، در بي‌علاقگي به درگير شدن با بيمار سهيم بود. تا هنگام ورود داروهاي بي‌حسي به حوزه درمان در قرن بيستم، علي رغم شناخت گاه بسيار قديمي از روش‌هاي تسکين و مهار درد، مسأله درد بيمار همچنان ناديده گرفته مي‌شد و کار پزشک يا جراح در درمان بيماري چنان جايگاه رفيعي داشت که درد و رنج بيمار را به محاق مي‌برد.
تا همين دوره اخير، انکار فرديت مراقبت کنندگان و نفي  احساسات و عواطف ناشي از مواجهه همدلانه با رنج و درد، در انکار فرديت بيماران نيز به چشم مي‌خورد. هنوز هم به افرادي که در آينده قصد دارند به مراقبت بيماران بپردازند آموزش‌هاي روان شناختي‌اي مبني بر لزوم "حفظ فاصله" عاطفي با فرد مورد مراقبت داده مي‌شود تا از عواطف شخصي و نيز ميزان کارايي خود در برابر خطر فرسودگي رواني محافظت کنند. هرچند به نظر مي‌رسد که از اين پس ديگر به جاي حفظ فاصله و ردِّ عواطف و احساسات "فاصله درست" ميان فرد مورد مراقبت و مراقبت کننده پيشنهاد شود.
به اين ترتيب تا نيمه دوم قرن بيستم، علي رغم اکراه کادر درماني از پذيرش نقش مراقبتي و تلقي آن به عنوان عملکردي حاشيه‌اي در قياس با مهارت علمي و عملکرد درماني خود، همچنان بيمار موضوع مراقبت بود. پزشکي علمي، با افزايش تعداد واسطه‌هايي که موجب فاصله هرچه بيشترش با بدن مي‌شوند(آزمايش‌هاي زيست شناختي و تصويربرداري‌هاي پزشکي) به قطع رابطه خود با بدن دامن زده و به سمت ناديده گرفتن جسم، بيمار و نهايتا از مراقبت پيش مي‌رود.

مراقبت از فرد
جرج کانگييم در رساله دکتري خود با عنوان جُستاري پيرامون برخي مسائل مربوط به هنجار و بيمارگونه، که در سال1943 از آن دفاع کرد، يادآور مي‌شود که خاستگاه اوليه پزشکي، مددجويي بيمار و توجه به رنج او بوده و به همين خاطر هم دغدغه فرديت بيمار، به عنوان دليل وجودي و منشأ شکل گيري پزشکي، مي‌بايست در مرکز اين رشته باقي بماند.
کانگييم ميان بيمار بودن و انسان دردمند بودن و نيز ميان بيماري داشتن و موضوع مطالعه علوم و تحقيقات پزشکي قرار گرفتن، تفاوت قائل مي‌شود. بيمار يک انسان، با ويژگي‌هاي شخصي منحصر به فرد است که دچار بيماري شده، اما به آن تقليل نمي‌يابد.
ديدگاه کانگييم درباب زندگي نشان مي‌دهد که بهنجار و بيمارگونه را جز بر مبناي فرديت زيست شناختي و ارتباط آن با محيط نمي‌توان تعريف کرد. به عقيده کانگييم، بيمارگونگي در واقع عبارت از تجربه منفي و ناخوشايند فرد در محدود شدن توانايي کنش‌گري در محيط، يا به تعبير کانگييم خلاقيت به هنجار فرد است.
اين برداشت شخصي از بهنجار و بيمارگونه، جرج کانگييم را به سمتي سوق داد که طب باليني و درمان را  تکنيک‌هاي هنجاري منحصرا فردي دانسته و آن را به عنوان فعاليت‌هاي اصلي پزشکي تلقي کند. به زعم کانگييم، طب باليني، علاوه بر بررسي علمي علل عيني بيماري، متضمن معاينه بدن بيمار و نيز در نظرگرفتن اظهارات او با هدف کسب شناختي شخصي از بيماري است. در طب باليني براي ترجمه آنچه به لحاظ شخصي  بر بدن گذشته است به تعبيرات عيني پزشکي، لازم است که پزشک عينا همان نقطه نظرِ بيمار را اتخاذ کند، چنين رويکردي پزشک را کلا در مسير عملکردي مراقبتي قرارمي دهد. در اين صورت، هدف از درمان، احيا يا برقراري نوعي هنجار فردي است که حتي اگر با حالت طبيعي و سلامت ازدست رفته هم يکي نباشد، مي ‌بايد دست كم انتظارات بيمار را برآورده کند و کسي غير از خود بيمار نيز نمي تواند درمورد اينکه آيا اين هنجار تازه مناسب حالش است يا نه قضاوت کند. در چنين چارچوبي، علوم، و به ويژه زيست‌شناسي، تنها در حکم  دستياران طب باليني و درمان هستند. کانگييم عقيده دارد: "طب باليني، ولو اينکه از روش‌هاي مؤثر صددرصد تضمين شده علمي استفاده کند، به خودي خود علم نيست و هيچ وقت هم نخواهد بود. طب باليني را نمي‌توان از درمان جدا کرد و درمان نيز فن برقراري يا احياي هنجار به منظور کسب رضايت دروني فرد است و هيچ وقعي به داوري دانش عيني نمي‌نهد".
اولويت فرديت زيست‌شناختي و سوبژکتيويته انساني در نگاه کانگييم، و نيز اهميت طب باليني و درمان، در برابر نگاه مدرن مبني بر تقليل پزشکي به دانشِ صرف، او را به سمت آشتي با طب يوناني سوق داده و موجب شد نقشي مراقبتي براي پزشکي قايل شود، يا به بيان دقيق تر، پزشکي را  به عنوان عملِ مراقبت از فرد تعريف کند.
جرج کانگييم پيشروي حرکت نقادانه اي بود که از سال‌هاي دهه 50 موجب بازنگري عميقي در فلسفه، انسان‌شناسي و نيز جامعه‌شناسي بيماري و پزشکي شد و بيمار را به مثابه يک شخص و به عنوان موضوعِ مراقبت، محور فعاليت‌هاي خود قرارداد.
علوم اجتماعي، با در نظر گرفتن سيطره فرديت‌گرايي و نيز مسأله طول درمانِ برخي از بيماري‌هاي مزمن، رهيافت جديدي به مقوله بيماري ارائه کرد؛ بر طبق اين نگاهِ تازه، به جاي تمرکز بر بيماري، بر توانايي و تجربه بيمار به عنوان اصلي ترين عامل در مواجهه با بيماري تأکيد شده و نقش وي در تعاملِ با جامعه پزشکي و حتي کل جامعه، بر سر درمان، لحاظ مي‌شود. اين علوم زمينه سازِ ظهورِ مفهومي تازه به نامِ بيمارِ "خودمراقبت گر" بودند.
در اخلاق پزشکي هم که از يک سو درگير مسائل مربوط به تحقيقات پزشکي بود و از سوي ديگر توجهش به مطالباتِ انجمن‌هاي حمايت از بيماراني چون بيماران مبتلا به ايدز در زمينه تحقيقات و خدمات مراقبتي معطوف بود، نوعي بازنگري در اصول ضروري مي‌نمود. اخلاق پزشکي از قيموميت خود در قبال بيمار صرف نظر کرده و خواستار آن شد تا بيمار به عنوان يک انسان و به عنوان فردي دردمند که سهمي از مسؤوليت درمان بيماري خود را برعهده مي‌گيرد و بر آن غلبه مي‌کند، به رسميت شناخته شود.
نمونه بارز تحولات رخ داده در سطح قوانين حقوقي را هم مي‌توان در مصوب‌ چهارم مارس 2002 در فرانسه يعني قانونِ "حقوق بيماران و کيفيت شبکه بهداشت" دانست. مطابق اين قانون بيمار حق دارد در مورد بيماري و روند درمان خود اطلاعات کامل داشته باشد و نيز در مورد دريافت يا عدم دريافت خدمات مراقبتي تصميم بگيرد. با وجود اين، بيمار تنها مرجع تصميم‌گيري نيست و مطابق اين قانون: "هر فرد، به همراه کارشناس امور مربوط به سلامت و با توجه به اطلاعات و توصيه‌هايي که او در اختيار فرد قرارمي دهد، درباره سلامت خود تصميم‌گيري مي‌کند." به اين ترتيب قانون براي پرهيز از لطمه به حس اعتماد متقابل ميان پزشک و بيمار و نيز تأييد توانايي و نقش تعيين کننده پزشک، الگويي براي همکاري مشاوره‌اي ارائه مي‌دهد. همچنين زمينه مشارکت بيماران و انجمن‌هاي حمايتي آنها را در اداره شبکه سلامت مهيا مي‌سازد.
امروزه، دو مسأله احترام به استقلال و اراده اشخاص و مسؤوليت مراقبت با يکديگر در تعارض قرارگرفته است. از جمله موارد مثال زدنيِ بروز اين تنش، بحث هاي مربوط به “پايان دادن به زندگي” است که هم شامل حال بيمارانِ در انتظار مرگ(کساني که در مراحل يايانيِ بيماري هاي غيرقابل علاج قرار دارند) مي‌شود و هم آن دسته از بيماراني که به پايان زندگي خود نرسيده‌اند اما خواستار پايان حيات پردرد و رنج شان هستند. حساسيت بالاي مسأله “پايان دادن به زندگي”، ناشي از بن بست‌هايي است که منطق دست وپاگير پزشکي پيش پايش قرار داده است: پزشکيِ علمي به خاطر باور محتوم به عهده‌دار بودن مسؤوليت کنترل بيماري، ميان رها کردن بيماران لاعلاج از يکسو و ادامه سرسختانه درمان از سوي ديگر سرگردان مانده و رسالتِ مراقبتش را به فراموشي سپرده بود اما مسأله “پايان دادن به زندگي” بار ديگر بر هدف اصليِ پزشکي يعني در نظر گرفتن مصلحت بيمار و در نتيجه لزوم توجه به شرح حال، سبک زندگي، اعتقادات، خواسته‌ها و اراده او انگشت نهاده و آن را يادآور شد. در چنين چشم اندازي، مراقبت‌هاي تسکيني2 ، در هر دو جنبه جسمي و رواني، تأکيدي دوباره بر لزوم توجه به مسأله فرديت و کارکرد مراقبتيِ پزشکي است. اين گونه مراقبت ها در جهت تسکين درد و رنج جسماني و همچنين حفظ کيفيت زندگي اجتماعي، امکان حضور فعال و در يک کلام استقلال فرد صورت مي‌پذيرند و از جهت توجه به وظيفه تسکين درد و حفظ زندگي، با اخلاق پزشکي هم داستان‌اند. سيستم قانون‌گذاري فرانسه نيز، بر اساس اصل احترام به منزلت، خواست و کيفيت سطح زندگي اشخاص، از اين شيوه مراقبتي حمايت کرده و امتناع از درمان‌هايي را که ممکن است به طور ناخواسته به مرگ بيمار منجر شود، مجاز مي‌شمرد.
باوجود اين، مي‌بايست خاطرنشان کرد که مراقبت هاي تسکيني، قادر نيستند تعارض ميان مسأله احترام به استقلال فردي و وظيفه مراقبت از بيمار را برطرف کنند. به عقيده برخي، درمان هاي تسکيني قادر هستند از مواردي که در آن به واسطه بي توجهي به رنج  جسمي- روانيِ بيمار و قطع رابطه مراقبتي و همچنين خدشه دار شدن اعتماد ميان مراقبت کننده و مراقبت شونده، بيمار تقاضاي مرگ مي‌کند، پيشگيري کنند. به ويژه آنکه چنين درخواست‌هايي را نه از مصاديق حق آزادي فرد که تنها مي‌بايد تقاضايي از سر درماندگي بيمار دانست، درماندگي از سر نياز به فهميده شدن درد و رنجش، اميد به تحريک حس مسؤوليت پذيري مراقبت کننده، و در اصل، تمايل به ماندن و زندگي کردن. همچنين به خاطر ناپايداريِ اراده افراد بنا به پيشامدهاي مختلف، نمي‌توان در اجراي خواست آنها مبني بر مردن، سرعت عمل به خرج داد. قطعيت در مورد مسأله “پايان دادن به زندگي” در واقع شکل تازه‌اي از باور به نقش کنترل‌گريِ پزشکي است که به موجب  آن مراقبت کننده خود را مجاز مي‌شمرد درباره صحتِ درخواست مراقبت شونده و در مورد قدر و ارزش و حتي معناي زندگي او تصميم‌گيري کند و در واقع با اين کار آزادي فرديِ او را زير پا بگذلرد.
مهم‌تر آنکه، چنين رهيافتي به “پايان دادن به زندگي” در واقع اين مسأله را تا حد واقعيات امور(هست‌ها) تنزل مي‌دهد، حال آنکه اين مسأله در محدوده بايدها و نبايدها است و نه به اختيارات و اخلاقيات پزشکي که به کل جامعه مربوط مي‌شود، و اين جامعه است که مي‌بايد بر اساس حدود و قواعد زندگي اجتماعي، در مورد مسأله مرگ تعدادي از اعضاي خود مسؤول باشد. از سوي ديگر پذيرش صلاحيت پزشکي در تسکين آلام جسمي، لزوما به معني تأييد توانايي آن در برطرف کردن درد و رنج رواني افرادي که، به خاطر بيماري لاعلاج يا صرفا از سر استيصال، به فکر پايان دادن به زندگي پر رنج خود افتاده‌اند، نيست. در اين صورت مسأله بر سر اين خواهد بود که چنانچه جامعه در مواجهه با درخواست خودکشي افراد، بر اساس اصل احترام به خواست فردي، مرگ را به عنوان يک حق تلقي کند، آنگاه چه "گروهي" را مي‌بايد به عنوان مرجع رسيدگي به اين حق در نظر بگيرد. مراقبت به عنوان راه تسکين رنج‌هاي جسمي و رواني فرد، وظيفه پزشک و در واقع اصل اوليه  پزشکي است. البته به هيچ عنوان نمي توان اين تعريف را به مورادي بسط داد که مرگ تنها راه پايان دادن به رنج بيمار بوده و به لحاظ منطقي مي‌توان آن را شکلي از  مراقبت دانست، و به اين ترتيب معاونت در خودکشي را در زمره وظايف پزشکي به شمار آورد. بنابراين مسأله نه بر سر تلقي مرگ به عنوان نوعي مراقبت، که بر سر آن است که آيا جامعه مي‌تواند برخلاف ممنوعيت بنيادينِ قتل، عمل کرده و مرگِ آسان را به حقي قانوني بدل کند؟
امروزه، مراقبت کنندگان به سختي درگير دو مسأله هستند: يکي احترام به استقلال و خواست فرد مراقبت شونده و ديگري هراس از رها کردن بيمار و اطرافيانش به دست بار سنگين تصميم‌گيري درباره مرگ يا سپردن تکليف مرگ و زندگي افراد به دست جامعه بر مبناي ملاحظات اقتصادي(مديريت شبکه سلامت) يا پزشکي(نياز به اعضاي بدن انسان براي بيماران نيازمند به پيوند اعضا). آيا مسأله “پايان دادن به زندگي” مستلزم حرکت به سوي سياست اجتماعي توانمندتري نيست که بتواند براي رسيدگي به بيماري‌هاي پردرد، مزمن يا تحليل برنده3و نيز دوران سالمندي، وابستگي، بي ثباتي و تنهايي افراد برنامه ريزي کند؟
پزشکي سلامت، خطري تازه براي به محاق رفتن دوباره مراقبت
فلسفه مراقبت، که با تلقي بيمار به عنوان يک فرد، يک انسان و نيز به عنوان نفر اصلي در مسأله مراقبت، جاني تازه گرفته است، مي‌بايد در باب الزامات حقوقي و حتي سياسي و اجتماعي فرديت گرايي نيز تأمل کند.
از دهه 80 به اين سو، با توجه به مسأله بيماري‌هاي مزمن و نيز بحث افزايش طول عمر، شاهد شکوفايي و رشد پزشکي سلامت بوده‌ايم. پزشکي سلامت بر تعريفي گسترده از سلامت به عنوان رفاه کامل جسمي، رواني و اجتماعي استوار بوده و بر درک روند همه‌گيري بيماري‌ها به عنوان عوامل خطرزا، آزمايش‌هاي غربال‌گري و پيشگيري از بيماري به منظور تأمين سلامت عمومي و نهايتا بر دروني کردن هنجارهاي رسمي توسط خود فرد تأکيد دارد. ارتقاء سطح استقلال افراد در جامعه، زمينه دروني کردن هنجارهاي اجتماعي سلامت را فراهم کرده و به سازگاري اجتماعي آنها ياري مي‌رساند. با آموزش و بالا بردن سطح آگاهي، حس مسؤوليت پذيري فرد تقويت شده و او خود، عهده دار تأمين سلامت و تعيين سرنوشت خويش مي‌شود. در پزشکي سلامت، به منظور کاهش هزينه‌هاي بهداشت، خود مراقبتي جايگزين مراقبت (رابطه‌اي بينافردي با هدف تسکين درد و رنج بيمار) شده است. و به تبع آن، از يک طرف، لزوم استفاده منفعلانه از محصولات مربوطه به فرد القا مي‌شود و از سوي ديگر هم زمان اکيدا به او توصيه مي‌شود که در ميزان و چگونگيِ مصرف محصول مورد نظر دقت کند و مسؤوليت استفاده از آن را بپذيرد. به اين ترتيب عملا بر مفهومِ فرد به عنوان يک انسان، تصويري تازه از مصرف کننده  شبکه سلامت بار شده است.
از اين رو به نظر مي‌رسد مي‌بايد به روشني ميان دغدغه فرديت، که جرج کانگييم به حق آن را اساس مراقبت و پزشکي مي‌دانست و ترويج فلسفه فرديت گرايي، تفاوت قائل شد. لحاظ کردن فرديت بيمار و تماميت و يگانگيِ وجودش را از جنبه زيست شناختي، روان‌شناختي و اجتماعي مد نظر قراردادن، به هيچ عنوان با حمايت از برداشت فرديت گرايانه از انسان به عنوان شخصِ داراي عقل و شعور، مستقل و مسؤول يکي نيست. تصريح کنيم که: سويژکتيويته نزد جرج کانگييم نه بر عقلانيت، که بر هنجارمندي، به معني تواناييِ فرد در ارتقاء سطح کيفي رابطه خود با محيط، استوار بود. علاوه بر اين، همچنان که تعريفِ بهنجار، به عنوان رابطه فعال، خلاقانه و يگانه فرد با محيط اطرافش، با تقليلِ ناروا و صرفا علميِ آن به رفتار مطابق با عرف، مغاير است، تعريف طب باليني و درمان به عنوان درک و برقراريِ يک زندگيِ به هنجارِ فردي براي بيمار نيز با هر شکل ديگري از بهنجار کردن زندگي فرد توسط جامعه از جمله هنجارسازيِ مبتني بر فرديت گرايي، تفاوت دارد.
هر چند به نظر مي‌رسد که تفاوتي ميان بيمارِ فعال در روند مراقبت و مصرف کننده مسؤول و هوشيارِ خدماتِ مراقبتيِ شبکه سلامت وجود ندارد، اما به لحاظ فلسفي، سياسي و اجتماعي، اين دو کاملا در مقابل يکديگر قراردارند. فلسفه مبتني بر فرد، مراقبت را جزئي از روند متمايز ساختن بيمار مي‌داند و فردِ بيمار را به قبول نقشي فعال، در جريان بيماري و درمان که مختص خود او باشد و با آن زندگي‌اي که از نظر خودش به هنجار است سازگار باشد، فرامي خواند. فلسفه فرديت گرا اما، دست به احاله مراقبت به خود افراد مي‌زند و درنتيجه بيمار ناچار مي‌شود تا علي رغم نابرابري‌هاي اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي‌اي که مي‌توانند موجب آسيب پذيري او شوند، يک زندگيِ متناسب با هنجارهاي رايج براي خود تدارک ببيند که در عين حال مدبرانه، سازگار و به لحاظ اقتصادي بارور نيز باشد. به اين ترتيب فلسفه مراقبت با دو منطق هنجارسازي متضاد مواجه است. بيماري‌هاي مزمن و معلوليت مثال خوبي براي آن به شمار مي‌رود. مي‌توان بر اساس تعريف ساختارگرايانه، هنجارسازي را به ابداع هنجاري تازه در زندگي فرد تعبير کرد که بيماري و خلل ناشي از آن را دربر گرفته و زمينه تغيير در فرد و در جامعه را فراهم مي‌کند. اما بر اساس تعريف فرديت‌گرايانه و طبيعت‌گرايانه، هنجارسازي عبارت از سازگاريِ مجددِ فرد با واقعيت تغييرناپذير جامعه مي‌باشد. به اين ترتيب مي‌توان گفت که پزشکي سلامت امروز، به يک معنا، پرسشي را که نخست در يونان و سپس توسط دکارت مطرح شده بود را بار ديگر به چالش مي‌کشد و آن اينکه آيا مي‌توان از پزشکِ خود بودن سخن گفت علي رغم اينکه اساسا واژه مديسين به معني پزشکي از مدياسيون يوناني به معناي ميانجي‌گري شخصي ثالت، مشتق شده است؟
حال اين پرسش مطرح مي‌شود که مخاطب جديد شبکه سلامت، به چه شيوه‌اي مي‌تواند رابطه ميان پزشکي و مراقبت را متحول کند. پزشکي سلامت ادامه دهنده جنبش توسعه اجتماعيِ هنجارهاي پزشکي است که از ديد ميشل فوکو دربردارنده يکي از ويژگي‌هاي اصلي مدرنيته بود. اما آيا اين فاز نهاييِ توسعه هنجار پزشکي موجب به حاشيه رانده شدن مجدد نقش مراقبتي پزشکي و نابودي طب باليني فردي نخواهد شد؟ خصوصا که تعريف پزشکي از رنج، به ويژه، درد و رنج رواني به معناي آسيب شناسانه آن، به صورتي شايد حتي آگاهانه و عامدانه، شرايط اجتماعيِ مولدِ اين درد و رنج را ناديده مي‌گيرد.
آيا پزشکي سلامت، پزشکي را کاملا به "تدابير بهداشت فردي"، يعني در واقع به سيستمي براي نظارت و اداره فرد توسط جامعه، تقليل نمي دهد؟ آيا پزشکيِ اجتماعيِ سلامت نيز مانند پزشکيِ علميِ بيماري موجب نمي‌شود تا بار ديگر فرد دردمند و تأثير شرح حال فردي او در روند درمان، به حاشيه رانده شود؟ آيا مي‌توان  اميدوار بود که بالابردن سطح احساس مسؤوليت فرد در قبال مراقبت از خود، به ويژه از طريق آموزشِ فلسفه  بدن و پزشکي در طول دوران تحصيل رشته پزشکي، به ظهور شکلي از پزشکي ياري رساند که بيمار را در مرکز توجه خود قرارداده و از هرگونه نگاه شيء گونه به بيمار، چه با ماهيت علمي و زيست شناختي و چه با ماهيت فرديت گرايي اجتماعي و فايده باورانه، بپرهيزد؟

منبع
*  La philosophie du soin.
نشريه La Matière et l’esprit شماره 4 "پزشکي وفلسفه" آوريل 2006.

پي‌نوشت‌ها
1.thérapeute.
2. مراقبت تسکيني به انگليسيبنا به تعريف سازمان بهداشت جهاني دربرگيرنده همه اقدامات فعال و کامل براي کاستن از رنج و درد و بهبود کيفيت زندگي در بيمار است. در حالت عمده اين روش مختص به بيماران مبتلا به يک بيماري خاص است که به درمان پاسخ نمي‌دهند و نتيجه مستقيم بيماري مرگ است و تنها به آرام نمودن بيمار و کم کردن نشانه‌هاي بيماري در وي برمي‌گردد. // 3. آن دسته از بيماري‌هايي که منجر به تحليل رفتن يک يا تعدادي از اعضاء بدن مي‌شوند.

 


صفحه 1 از 4